傅卫 张昆 戚清毅

(1苏州市第九人民医院甲乳外科,江苏 苏州 215000;2佛山市第一人民医院乳腺外科)

浸润性乳腺癌是女性较为常见的恶性肿瘤,发病率占所有乳腺癌患者的70%,主要表现为乳房肿块、乳头溢液、淋巴结肿大等,并在病情的不断进展下扩散至其他部位,严重威胁患者的生命安全〔1〕。对于浸润性乳腺癌患者,目前主要采用局部治疗与辅助治疗相结合的治疗方案,但由于癌细胞具有一定浸润性,一些患者会侵袭腋下淋巴结,因此多在术中行腋窝淋巴结清扫,以便及时发现转移肿瘤,达到根治疾病的目的。但术后会造成肩部、上肢功能障碍,影响患者的术后生活。随着乳腺外科领域的发展,前哨淋巴结活检为乳腺癌患者带来了好处。有报道显示,早期行前哨淋巴结活检,可避免不必要的腋窝淋巴结清扫,减轻手术操作对患者的创伤,有助于患者术后恢复,降低并发症发生率〔2,3〕。本文拟回顾分析前哨淋巴结活栓不同部位切口对老年浸润性乳腺癌术后腋下引流时间的影响。

1 资料与方法

1.1基本资料 回顾性分析苏州市第九人民医院2017年1月至2022年12月收治的老年浸润性乳腺癌患者100例资料,均行前哨淋巴结活检,根据手术切口不同分为两组,每组50例。研究组年龄60～72岁,平均(66.52±2.19)岁;体质量指数20～26 kg/m2,平均(23.06±0.24)kg/m2。对照组年龄62～71岁,平均(66.59±2.12)岁;体质量指数21～26 kg/m2,平均(23.12±0.18)kg/m2。两组相关资料无统计学差异(P>0.05)。纳入标准:符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017年版)》〔4〕中关于浸润性乳腺癌的诊断标准;经影像学、穿刺活检确诊;TNM分期Ⅰ～Ⅱ期;单发,肿瘤直径<3.0 cm,和乳晕相距2.0 cm;无腋窝手术史;知情了解本次调查的过程、意义,并签订同意书。排除标准:凝血功能障碍;交流沟通异常;合并其他肿瘤疾病;无法接受随访调查者。

1.2方法 术前15 min,两组均在乳头乳晕皮下组织注射亚甲蓝2.0～4.0 ml,并对注射区域进行按摩,15 min后给予手术。对照组予乳房加腋窝横行双切口,于腋窝顶部下方做一长3 cm手术切口,依次切开皮肤、皮下组织,见脂肪层有蓝染淋巴管,逐一清除胸大肌外侧附近黄染淋巴结,快速送检。对于前哨淋巴结阴性患者,保留腋窝;对于前哨淋巴结阳性患者,行腋窝淋巴清扫术。研究组予乳房至腋窝横行单切口,从乳房下组织外延至腋窝,分离结缔组织和脂肪,发现黄染淋巴管后,顺乳腺尾方向切除和体中心最近的蓝染淋巴结,快速送检。对于前哨淋巴结阴性患者,保留腋窝;对于前哨淋巴结阳性患者,于腋窝清扫术后留置引流管。

1.3观察指标 (1)前哨淋巴结检出情况。(2)手术治疗指标:手术时间、术中出血量、腋下引流时间和住院时间。(3)血清肿瘤标志物:取患者空腹外周静脉血3 ml,用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测糖类抗原(CA)125、CA153和癌胚抗原(CEA)等血清肿瘤标志物。(4)并发症:皮下积液、上肢水肿、上肢活动受限。(5)美容满意度:随访3个月,参照联合放射治疗中心(JCRT)标准,评定患者美容满意度:患侧乳房外观正常,双乳水平差2 cm以内为优;患侧乳房比正常乳房小,双乳水平差为2～3 cm为良;患侧乳房比正常乳房小,双乳水平差为3 cm以上为差。满意率=(优+良)/总例数×100%。

1.4统计学处理 采用SPSS26.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1前哨淋巴结检出情况比较 研究组前哨淋巴结检出阳性48例(96.00%),对照组45例(90.00%),组间无统计学差异(χ2=1.383,P=0.240)。

2.2两组手术治疗指标比较 研究组手术时间、腋下引流时间和住院时间比对照组短,术中出血量比对照组少,差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组手术治疗指标比较

2.3两组血清肿瘤标志物水平比较 治疗前两组CA125、CA153、CEA水平差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组均降低,且研究组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后两组血清肿瘤标志物水平比较

2.4两组并发症情况比较 研究组并发症发生率〔2例(4.00%);其中皮下积液、上肢水肿各1例〕低于对照组〔8例(16.00%);其中皮下积液2例、上肢水肿、上肢活动受限各3例〕,差异有统计学意义(χ2=4.000,P=0.042)。

2.5两组美容满意度比较 随访3个月,研究组美容满意度为98.00%,其中优23例、良26例、差1例;对照组美容满意度为84.00%,其中优18例、良24例、差8例,组间差异显著(χ2=5.983,P=0.014)。

3 讨 论

浸润性乳腺癌是乳腺癌患者的主要类型,具有易转移和复发、恶性程度高的特点。由于部分患者早期症状不明显,确诊时已为晚期或发生病灶转移〔5〕;再加上老年患者代谢减弱,病情发展速度比青年慢,而且老年患者康复速度较慢。因此,在不影响患者预后的前提下,老年患者的治疗应以最小治疗为原则。报道显示〔6,7〕,对乳腺癌患者行早期前哨淋巴结活检,可有效控制患者病情,减少不良反应发生。也有报道显示,前哨淋巴结活检是微创手术,手术创伤小,可保留患者腋窝淋巴结和正常组织,有助于减少术后皮下积液的发生,同时还能帮助临床医师了解淋巴结转移情况,并在此基础上评估病情及预后〔8,9〕。

本文结果说明,不同部位手术切口在前哨淋巴结阳性率的检出上作用一致。前哨淋巴结活检是临床广泛使用的评估和治疗方式,具有创伤小、后遗症少等特点。在实际操作中,主要有两种切口方式,即腋窝加乳房双切口、乳房延伸至腋窝单切口,但临床实践发现,腋窝加乳房双切口可能会引发皮下积液、瘢痕组织等情况,影响患者的上肢活动和预后效果〔10〕。同时,也有报道表明,在前哨淋巴结活检过程中,不论从哪个部位行手术切口,都能提高前哨淋巴结阳性检出率,与本文结果相符〔11〕。本研究中研究组术中出血量少,手术时间、腋下引流时间和住院时间短,是因为前哨淋巴结活检省去了腋窝淋巴结清扫操作,可在一定程度上缩短手术操作时间,减少术中出血量。而在乳房至腋窝处行单手术切口,又能减轻手术操作给患者带来的痛苦,促进术后尽快引流,从而缩短住院时间,促进患者早日康复。本文结果提示,肿瘤标志物CA125、CA153、CEA和乳腺癌患者预后关系密切,特别是CA153是临床公认的乳腺癌特异性标志物〔12〕。在前哨淋巴结活检过程中行单切口,能在发现和切除肿瘤组织的前提下,减轻机体损伤,降低肿瘤标志物水平,从而改善患者预后。本文研究组术后并发症发生率比对照组低,与相关研究结果基本一致〔7,13〕。在乳腺癌患者治疗中,创面血液凝固、引流不畅等都会引发皮下积液,影响创面愈合,造成上肢水肿和活动受限。前哨淋巴结活检中行单切口操作简单,可避免腋窝淋巴结清扫给肩部功能带来的不良影响,这对于改善患者上肢功能和生活质量具有重要意义。本文研究组美容满意度比对照组高,分析原因在于前哨淋巴结活检能有效评估患者有无淋巴结转移,为癌细胞转移的控制提供依据;而术中采用单切口,可以减少手术创伤和范围,满足患者的美学需求〔14〕。但需要注意,对于前哨淋巴结阳性患者,单切口和双切口都具有显著优势,可根据患者情况合理选择。