陶俊 束宽山 郑明 左伯海

(铜陵市人民医院胃肠外科,安徽 铜陵 244000)

随着人们生活方式的改变,直肠癌的发病率逐渐升高〔1,2〕。直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一,因其位置低,深入盆腔,解剖组织关系复杂,手术时保留肛门及其功能是难以解决的手术难题〔3〕。随着近年来腔镜手术的发展,直肠癌切除术使得保肛成为了可能。低位直肠癌切除术能够有效切除直肠癌病灶〔4〕,但有可能发生吻合口漏〔5〕。预防性回肠造口术能够显著降低吻合口漏的发生率,但同时也带来了包括转流性结肠炎在内的术后并发症〔6～9〕。转流性结肠炎是一种造瘘口后端非特性炎症导致的肠炎〔10〕。临床症状不典型,常与其他胃肠道疾病相混淆。此外,患者发生转流性结肠炎的时候常在院外,难以诊治,降低了患者术后的生存质量。目前临床多采用单腔回肠造口,其并发症较多,而临床对预防性回肠双腔造口的经验较少。因此,本研究旨在探究预防性回肠双腔造口对直肠癌前切除术后转流性结肠炎的发生及疾病转归的影响。

1 资料和方法

1.1一般资料 回顾性分析223例2011年6月至2021年6月就诊于铜陵市人民医院胃肠外科接受预防性回肠造口和中低位直肠癌切除术老年患者。回肠单腔造口患者101例纳入单腔造口组,回肠双腔造口患者122例纳入双胫造口组。纳入标准:(1)中低位直肠癌切除术患者,且直肠癌距离肛门≤12 cm;(2)接受预防性回肠造口患者;(3)患者临床资料完整且同意参加本研究。排除标准:(1)患者本身合并其他肠道炎症性病灶;(2)因吻合口狭窄等原因,无法获得内镜资料;(3)接受放疗患者。本研究获得医院伦理委员会批准。两组平均年龄、性别、TNM分期、肿瘤直径、肿瘤距离肛门距离无明显差异(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2手术方法 按照《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南》的标准进行低位直肠癌切除术,其中主操作孔的位置需要考虑回肠造口位置。单腔造口组:将主操作孔扩大2～3 cm,打开腹腔,在距离回盲部上端约20 cm处离断回肠,近端移至主操作孔外造瘘,远端则荷包封口后还纳至腹腔。双腔造口组:在距离回盲部上端约20 cm处拉出回肠于孔外2 cm,将腹膜和回肠肌层缝合,然后纵行切口回肠壁约2 cm,处理好回肠内容物后,将切开的回肠肠壁缝合在皮肤的真皮层,即完成双腔造口的固定。在适宜的时机,进行回肠造口还纳。其中单腔造口组直接将封闭的远端和近端进行吻合。双腔造口组将固定在皮肤真皮层的肠壁口解除,再吻合即可。

1.3预防性回肠造口术中及近期临床指标 记录中低位直肠癌前切除术及预防性回肠造口术中的出血量、手术时间等指标;记录预防性回肠造口术后肠道功能恢复时间、术后并发症(吻合口瘘、造口出血、感染)发生情况。

1.4转流性结肠炎评估 根据肠镜结果对转流性结肠炎进行分度,分为轻(1～2分)、中(3～5分)、重度(6～7分),详细的评分见肠镜诊断标准〔11〕。造口还纳前,即回肠造口后3～4个月收集患者肠镜资料及第一份症状随访调查,包括:转流性结肠炎分度,临床症状发生率包括:腹痛、腹泻、里急后重、黏液等消化道症状。造口还纳后6个月再次收集患者肠镜资料,进行第二份症状随访调查,随访调查内容同第一次。

1.5统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、秩和检验、χ2检验、Logistic回归分析。

2 结 果

2.1预防性回肠造口术中和近期临床指标比较 两组手术时间、术中出血量无明显差异(P>0.05),而单腔造口组肠道恢复时间和术后并发症发生率显著高于双腔造口组(P<0.05)。见表2。

表2 预防性回肠单双腔造口相关指标比较〔n(%)〕

2.2回肠单双腔造口方式转流性结肠炎发生率比较 截至造口还纳后6个月,无失访病例,在回肠造口术后3～4个月,即造口环纳前,单腔造口组转流性结肠炎中、重度及临床症状发生率(黏液、出血、腹痛、里急后重)均显著高于双腔造口组(P<0.05)。见表3。

表3 回肠单双腔造口方式转流性结肠炎发生率比较〔n(%)〕

2.3造口还纳术后转流性结肠炎发生率比较 造口还纳术6个月后,单腔造口组转流性结肠炎严重程度、临床症状发生率(黏液、出血、腹痛、里急后重)均显著高于双腔造口组(P<0.05)。见表4。

表4 造口还纳术后转流性结肠炎发生率比较〔n(%)〕

2.4转流性结肠炎严重程度的Logistic回归分析 将患者转流性结肠炎分度作为因变量纳入多因素Logistic回归分析,结果显示,年龄、造口方式、肿瘤直径、肿瘤距肛门距离及TNM分期是影响预防性回肠造口术后转流性结肠炎发生的独立性危险因素(P<0.05)。见表5。

表5 转流性结肠炎严重程度的Logistic回归分析

2.5造口还纳术后转流性结肠炎发生的Logistic回归分析 将造口还纳术后患者转流性结肠炎分度作为因变量纳入多因素Logistic回归分析。结果显示,年龄、造口方式、造瘘时长、肿瘤直径及TNM分期是影响造口还纳术后转流性结肠炎发生的危险因素(P<0.05)。见表6。

表6 转流性结肠炎发生的Logistic回归分析

3 讨 论

在对保留肛门的低位直肠癌切除术患者随访中发现,吻合口漏的发生率逐渐升高,影响了直肠癌切除的手术效果。针对吻合口漏的发生,目前临床上主要采用预防性回肠造口来减少粪便对吻合口的刺激,减少吻合口下端肠道的压力,从而减少了吻合口漏的发生率〔12,13〕。然而,目前的临床证据表明,预防性回肠造口会导致以造口为中心的并发症发生,包括出血、感染等〔14〕。此外,造口的病变不仅增加了二次手术的风险,且造口还纳手术增加了患者的负担,严重影响了患者的生活质量。目前临床预防性造口分为单腔造口和双腔造口。单腔回肠造口应用更多,但其并发症较多,而临床对预防性回肠双腔造口的经验较少。

本研究结果提示,两种造口方式对手术本身的影响较小。此外,两种造口方式并发症发生率均低于文献报道的结肠造口并发症发生率〔15〕,提示回肠造口可能更适用于低位结直肠癌切除患者。本研究结果提示,双腔造口组能够有效预防转流性结肠炎的发生,回肠双腔造口更适合中低位直肠癌切除的患者,能够有效减少转流性结肠炎并发症的发生。

预防性回肠造口还需要进行造口还纳。造口还纳后,转流性结肠炎的转归对患者的生活质量影响较大。本研究结果提示无论是单腔造口还是双腔造口都能有效改善转流性结肠炎的发生。本研究双腔造口组的临床症状改善更加明显,可能是由于双腔组患者肠道连续性并未完全中断,患者有少量稀疏粪便随肠道蠕动流向远端,对远端肠道起滋养作用,对转流段肠道的菌群及代谢产物影响较单腔组小;进而让双腔组患者转流性结肠炎发病率、严重程度较单腔组低〔16〕。吴迪等〔17〕研究亦发现,双腔造口在低位直肠癌前切除术后安全可行,且其在预防转流性结肠炎的发生及改善转归等方面可能更具优势。

综上,回肠双腔造口能够降低中低位直肠癌前切除术后转流性结肠炎的发生率,并促进转流性结肠炎的转归。但本研究仍存在许多不足:(1)单中心观察研究不具有多中心的普遍性,因此结论具有一定的局限性;(2)回顾性研究只是探究了临床资料,而没有探究患者肠道菌群及炎症因子等分子指标;(3)样本量较小,需要大样本的验证。