钱保进 曹莉 唐向阳 施雪英

(安庆市立医院神经内科,安徽 安庆 246003)

年龄不断增长会导致急性缺血性脑卒中发生风险明显升高,目前脑卒中患者中急性缺血性脑卒中患者占比达60%～80%,而其中的70%～80%患者会出现不同程度神经功能缺损,对患者身体功能及日常生活造成严重影响,同时也会影响患者家庭及社会发展〔1,2〕。老年人基础疾病较多,身体功能不断退化,合并多种疾病,临床治疗中取穿器械到位较为困难,手术治疗风险较高,术后并发症及不良预后风险也相对较高〔3〕。相关调查研究结果显示,亚洲地区颅内动脉粥样硬化发病率较高,我国缺血性脑卒中患者中33%～55%的患者存在颅内动脉粥样硬化性狭窄表现,患者大血管性急性缺血性脑卒中的发生,大部分是由于动脉粥样硬化斑块形成,颅内大血管狭窄加之斑块破裂,进而继发血栓形成及血管闭塞,症状狭窄程度会逐渐加重,直至闭塞〔4,5〕。针对老年缺血性脑卒中患者身体功能及疾病特征,选取更加安全有效的治疗方式,对于患者和社会而言均至关重要。本文拟对比对比分析老年急性缺血性脑卒中抽吸导管直接取栓与支架加中间导管取栓的疗效。

1 材料与方法

1.1研究对象 选取2020年6月至2023年2月66例老年急性缺血性脑卒中患者,按照溶栓治疗方法分为单纯抽吸组(32例)和抽吸联合支架组(34例)。两组基线资料无明显差异(P>0.05),有可比性。见表1。纳入标准:(1)年龄>60岁;(2)起病时间在6 h之内;(3)CT平扫Alberta脑卒中项目早期CI(ASPECT)评分达到6分;(4)经确诊为急性缺血性脑卒中;(5)符合静脉溶栓标准;(6)病例及随访资料完整。排除超过6 h实施血管介入再通治疗者。

表1 两组一般资料对比

1.2方法 单纯抽吸组采取抽吸导管直接取栓治疗方法。首先根据患者实际情况及病情明确责任血管,导引导管置于C1远端或V2段,同轴抽吸导管、微导丝、微导管进入目标血管,造影证实血管闭塞,微导管及微导丝进入闭塞血管远端,撤出微导丝,微导管造影提示在真腔内,确定血栓远端,再次置入微导丝,跟进抽吸导管,抽吸导管引至血栓近端,接触血栓局部,抽出微导管及微导丝,使用50 ml注射器负压抽吸90～120 s,负压状态下退出抽吸导管。检查50 ml注射器内及导引导管,通过血管造影掌握取栓情况,血管再通,停止操作,血管未畅通或存在明显血栓,重复抽吸操作,抽吸2～3次后仍未见血管再通,取栓失败,改用支架联合抽吸导管方式。

抽吸联合支架组采用支架加中间导管取栓治疗方式。局部麻醉,右侧股动脉Seldinger法穿刺,置8F动脉短鞘;用8F导引导管,置于颈总动脉或颈内动脉起始部,同轴125 cm长5F 或6Fsofia颅内中间导管、微导丝、微导管,使中间导管置于颈内动脉海绵窦段或V4段,微导管及微导丝进入闭塞血管远端,撤出微导丝,少量注射对比剂,明确血栓远端位置及远端血管床。Solitaire FR支架或Revive SE支架或RECO支架在血栓处释放,支架有效段近端固定血栓,促进血流恢复;支架锚定输送中间导管,关闭中间导管冲洗,50 ml注射器保持负压抽吸状态,前移抽吸导管接触血栓尾端;更换持续负压装置;微导管拉入中间导管,回拉支架至Y阀。支架上方有血栓,中间导管内回血,血管开通成功;未见回血或造影显示未再通,重复取栓过程。

1.3观察指标 分别记录两组手术相关指标,包括总手术时间、发病至再通时间及脑梗死溶栓3级(mTICI3)例数;分别在术前、术后24 h、术后7、30、90 d评估两组神经功能,神经功能采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评估,术前和术后90 d评估两组自主生活能力,采用神经功能恢复量表(mRS)评分评估,神经功能及自主生活能力与评分高低呈负相关;观察记录两组安全性指标,包括症状性血栓逃逸、颅内出血、脑疝等并发症及90 d存活情况。

1.4统计学方法 采用SPSS21.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组手术相关指标对比 两组总手术时间、发病至再通时间及mTICI3占比均无明显差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术相关指标对比

2.2治疗前后不同时间点神经功能及自主生活能力对比 两组术后NIHSS和mRS评分均较术前显著下降(P<0.05),两组术前、术后24 h、术后7 d NIHSS评分及术前mRS评分无明显差异(P>0.05),抽吸联合支架组术后30 d、90 d NIHSS评分和术后90 d mRS评分均显著低于单纯抽吸组(P<0.01,P<0.001)。见表3。

表3 两组治疗前后不同时间点NIHSS评分及mRS评分对比分)

2.3两组安全性指标对比 单纯抽吸组并发症发生率〔7例(21.88%);其中症状性血栓逃避3例、颅内出血、脑疝各2例〕与抽吸联合支架组〔3例(8.82%);其中症状性血栓逃逸、颅内出血、脑疝各1例〕无明显差异(χ2=2.184,P>0.139),抽吸联合支架组90 d存活率〔37例(94.12%)〕略高于单纯抽吸组〔29例(90.63%)〕,但差异不显著(χ2=0.287,P=0.592)。

3 讨 论

急性缺血性脑卒中临床治疗首先要及时开通阻塞血管,并挽救缺血半暗带,目前临床中对缺血性脑卒中治疗时非手术治疗方法应用较多,缺血性脑卒中急性期患者治疗中,标准静脉溶栓治疗属于基本手段〔6〕。近些年来神经介入学不断发展,新型器材设备创新研发,同时在循证医学证据支持下,血管内机械再通治疗能够在急性缺血性脑卒中患者治疗中起到更加有效的作用,且介入治疗安全性得到提升,愈加受到关注和重视〔7〕。急性缺血性脑卒中血管内再通治疗可以采用动脉溶栓、支架取栓、导管抽栓及球囊扩张血管成形和支架支柱等方式,均能够在急性缺血性脑卒中治疗中发挥一定效果〔8,9〕。急性缺血性脑卒中血管再通治疗,相关设备器械不断完善优化,MERCI机械取栓器、Penrmbra抽栓装置、SWIFT及Trevo2试验证实新型可回收取栓支架Solitair FR、Trevo2等,均能够形成较高血管再通率,且造成的症状性颅内出血风险较低,能为颅内大动脉闭塞型脑卒中患者提供更加科学有效的治疗方案〔10,11〕。新型血管内再通治疗设备与器械逐渐在临床中被有效应用,闭塞血管再通率得以提升。

研究认为,对老年缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗中,导管抽吸与支架取栓均能够发挥一定效果,采取支架联合中间导管取栓治疗方式,能够促进取栓效果提升,且能够促进患者神经功能及预后改善,且不会影响治疗安全性。

近些年来,导管抽吸及支架机械取栓等方式均被证实能够在急性缺血性脑卒中患者治疗中发挥显著效果,为闭塞血管再通提供新型方式,且临床取栓方式不断进行完善和优化,寻求更高效的血管再通方式〔12〕。缺血性脑卒中患者血管内再通治疗中,治疗关键在于是否能够短时间内促使血管再通,且要避免发生医源性损伤,同时血管再通相关技术要具备可行性与操作性,保证临床操作流程能够顺利实施,除此之外还要注意防控医院性血栓逃逸发生风险,并避免对血管造成损伤。

急性缺血性脑卒中患者临床治疗中采取单纯抽吸导管或支架机械取栓方式,均能够起到一定治疗效果,但两种治疗方式均不够完善。在临床治疗中可以将两种取栓方式有效结合,以此促进取栓效果及安全性提升。SWIM技术费用小、效果确切,是结合我国实际较为典型且治疗效果较为突出的治疗方式,能够通过血栓近端非接触性持续抽吸,防止血栓逃逸症状的发生。但临床实际中由于治疗中不能对颈总动脉血流进行有效控制,因此在支架取栓时,血栓逃逸发生风险仍旧较高〔13〕。ARTS技术和Solumbra技术在临床应用中具有较为相似的特征,其治疗目的是通过近端球囊导引导管有效控制颈内动脉血流,但实际治疗中由于前交通动脉和后交通动脉产生一定影响球囊导引导管,控制血流效果较为有限,且在临床实践中操作难度较大,便取栓治疗时间和复杂性随之增加,临床应用受到一定限制。SAVE技术属于接触性抽吸,主要是通过抽吸导管抽吸力和支架支撑力,使血栓与抽吸导管及支架组成一个完整整体,进而逐渐形成较为显著的取栓效果促进血管再通〔14〕。但临床实际中,SAVE技术实际应用时,需要保证抽吸导管完全撤出,若是一次性没有实现血管再通,手术治疗中对上述操作进行重复时会需要较多时间,导致取栓治疗时间明显延长,对患者和医护人员均会产生一定不良影响,因此临床中此种技术对于血栓负荷量较小的患者来说并不适合,需要谨慎使用,注意根据患者实际病情病症合理选用。

中间导管抽吸取栓与支架取栓相结合的机械取栓治疗方式,根本上来说是经导管抽吸取栓技术与支架取栓技术进行结合,促进取栓技术优化和完善,这种结合并非单纯同时使用两种取栓技术,而是在临床实践中逐渐优化完善得来的一种较为全面和有效的血管再通方式,随着临床应用和完善,联合取栓技术,实际操作可行性明显升高,且能够取得显著取栓治疗效果,还可以保证取栓治疗安全性。在导管直接抽吸和支架取栓联合治疗中,选用的导引导管是8F型号或也可以采用7F长动脉鞘,这种导管属于多功能导管,能够促使取栓过程中迅速到达颈动脉起始部位,有助于在取栓治疗过程中提供充分支撑,确保取栓过程顺利实现。而与之相对应的,球囊导引导管操作技术难度较大,尤其是对于颅内大血管闭塞患者取栓治疗过程来说,其前交通动脉和后交通动脉均开放,因此若使用球囊导引导管进行取栓治疗,不能实现对近端血流的有效控制〔15〕。在大多数情况下,当支架将血栓拉至Y阀时,中间导管在负压抽吸下迅速回血,这往往意味着血管再通成功。如果不能一次性重新连接,可使用中间导管快速抽吸和取出支架,节省时间。

综上,支架联合中间导管接触取栓是治疗急性缺血性脑卒中的一种安全有效的方法。在老年急性缺血性脑卒中患者治疗中,采用支架与中间导管联合取栓形式,能够保障较高的血管再通率,这种取栓方式能够有效弥补单纯取栓方式的不足,对于老年急性缺血性脑卒中患者治疗而言具有重要意义,治疗效果较为突出,并能够保证手术治疗安全性。