杨珊 王恺 刘念 徐侃侃 方杨

(上饶市人民医院康复医学科,江西 上饶 334000)

脑卒中是神经内科常见病,具有致残率及病死率高和后遗症多等特征〔1〕。而失语症是其常见后遗症,是由大脑中动脉供血区皮质神经元损伤引起的语言功能损害或丧失,语言产生困难、声音失真、出声困难及单词遗漏等典型的临床表现〔2〕。据统计显示,50%以上脑卒中患者存在失语症〔3〕。语言交流障碍不仅限制患者与家庭、社会的交流,还可降低患者社会参与能力和生活独立能力,并可导致不良情绪,严重影响患者身心健康〔4〕。临床常采用康复训练进行治疗,但单纯采用此手段疗效有限。中医认为,失语症属“暗痱”“语言謇涩”“不语”等范畴。而针刺参照中医学思想辨证施治,适用于脑卒中失语症的治疗。脑卒中后失语症病机主要是淤血、痰浊等蒙蔽神窍,造成窍闭神匿、神不导气,舌体失于濡养,其病位主要在舌和脑,故治疗应调理气血、活血散瘀及醒脑开窍〔5〕。故本研究在康复训练基础上应用督脉针刺合舌三针,旨在提高老年脑卒中失语症患者治疗效果。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2020年3月至2022年3月上饶市人民医院收治的82例老年脑卒中失语症患者为研究对象。纳入标准:(1)脑卒中符合《中国脑血管病防治指南》〔6〕诊断,并经颅脑CT证实,失语症符合《失语症》〔7〕诊断;(2)汉语为母语,意识清楚;(3)知情同意。 排除标准: (1)发音器官损伤引起失语;(2)视听觉障碍者;(3)恶性肿瘤者;(4)智力障碍或严重精神疾病者;(5)近1个月接受相关治疗者。经医学伦理委员会批准,随机数字表法分为对照组、观察组,每组41例。两组一般资料无显著差异(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2方法 对照组给予康复训练:命名性失语行口头、文字称呼训练;完全性失语行听、理解训练;感觉性失语行理解、复述训练;运动性失语行口语表达、阅读训练。具体内容:(1)听、理解训练:①执行指令训练:要求患者听从眨眼、点头、张嘴等指令完成动作,从单一动作开始后进行复合动作。②判断能力训练:向患者提问,以摇头、点头方式作答,后续逐渐提高难度。(2)口语表达训练:①发音训练:指导患者在镜前模仿护理人员口形进行发音,从简单的拼音逐步提高难度。②指导患者用词语表达个人体会。(3)阅读训练:在卡片上写简单句子(每个词一张卡片)后改变卡片顺序,让患者按词序排列;护士提出问题后患者根据自己理解作出回应。(4)口头、文字称呼训练:把物品卡给患者看,让其说出物品名字,护理人员纠正错误。(5)复述训练:跟随护理人员复述礼貌用语,之后复述歌词或诗词。30 min/次,1次/d,1 w训练5 d,连续训练1个月。观察组在对照组基础上给予督脉针刺合舌三针治疗:①督脉针刺:取人中、百会、哑门、风府、神庭等穴位。方法:消毒后进针,人中稍向上斜刺1.33 cm(0.4寸);百会沿皮下刺入3.33 cm(1寸),神庭穴向百会穴向刺入2.00 cm(0.6寸),以酸麻、胀感为宜,1 min/次;采用平刺法。得气后留针30 min,1次/d。②舌三针针刺:取上廉泉3.33 cm(1寸)、左右旁廉泉〔旁开2.66 cm(0.8寸)〕;消毒后针尖向舌根方向斜刺2.66～3.33 cm(0.8～1.0寸),以酸麻胀痛且发出声音为佳,留针30 min,每10 min捻转1次,平补平泻法,出针后鼓励患者大声说话。两组均治疗5 d后休息2 d为1个周期,连续治疗1个月。

1.3观察指标 (1)疗效标准:依照失语症严重程度和语言功能进行评估,失语症严重程度分为0～5级,0级:无法言语交流,发音无法被他人理解;1级:可说出少数单词或词组,重复多次方能理解;2级:语法上存在错误,可将单词连成串记;3级:日常生活中可正常沟通,但于其他不习惯场合下无法沟通;4级:可表达意愿,但语言欠流畅,对复杂谈话理解障碍;5级:存在轻度障碍,患者本人略感困难。分级越高失语情况越轻。痊愈:失语症提高>2级,语言功能评分治疗后提高≥90%;显效:失语症提高1～2级,语言功能评分治疗后提高60%～89%;有效:失语症提高1级,语言功能评分治疗后提高30%～59%;无效:语言功能评分治疗后提高<30%,失语症提高<1级。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。(2)语言功能、认知水平:前者采用《汉语失语症检查法》〔8〕评估,包括3个项目,总分198分,分值越高语言功能越好;后者采用蒙特利尔认知评估(MoCA)量表〔9〕评估,7个维度,总分30分,分值越高认知功能越好。(3)炎症因子:于治疗前、后1个月晨取外周静脉血5 ml,待液凝固后离心(3 000 r/min)5 min,采用全自动生化分析仪检测超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-6水平。(4)颅内血流动力学:采用经颅多普勒超声测定患者前动脉流速、中动脉流速、后动脉流速。(5)事件相关电位 (ERP)潜伏期和P300波幅:采用肌电诱发电位仪检测N2、P300潜伏期、P300波幅。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 观察组与对照组痊愈10 vs 7例、显效20 vs 15例、有效8 vs 9例、无效3 vs 10例;观察组总有效率(92.68%)明显高于对照组(75.61%;χ2=4.479,P=0.034)。

2.2两组语言功能、MoCA评分比较 治疗前两组语言功能、MoCA评分均无显著差异(均P>0.05),治疗后两组语言功能、MoCA评分均较治疗前明显升高,且观察组明显高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组语言功能、MoCA评分比较分)

2.3两组炎症因子水平比较 治疗前两组血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均无显著差异(均P>0.05),治疗后两组血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均较治疗前明显降低,且观察组明显低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组炎症因子水平比较

2.4两组颅内血流动力学指标水平比较 治疗前两组脑前动脉流速、中动脉流速、后动脉流均无显著差异(均P>0.05),治疗后两组脑前动脉流速、中动脉流速、后动脉流均较治疗前明显升高,且观察组明显高于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组颅内血流动力学指标水平比较

2.5两组ERP潜伏期和P300波幅比较 治疗前两组N2、P300潜伏期、P300波幅均无显著差异(P>0.05),治疗后两组N2、P300潜伏期均较治疗前明显升高,P300波幅均较治疗前明显降低(均P<0.05),且观察组N2、P300潜伏期均明显高于对照组,P300波幅明显低于对照组(均P<0.05)。见表5。

表5 两组ERP潜伏期和P300波幅比较

3 讨 论

现代医学认为,失语症是由于大脑皮质损伤引起语言功能和相关控制区继发损伤导致语言功能缺失,给患者正常生活造成较大障碍〔10〕。常采用康复锻炼,主要通过对听觉、视觉及语言发育系统进行刺激训练促进语言功能恢复,其中Schuell语言康复训练是最为广泛的康复训练法,可正向刺激语言中枢和受抑制神经通路,增强脑部生物电活性,促进神经再生,进而改善语言功能,且该训练方法针对不同类型的失语症开展训练,可提升康复训练效果〔11〕。但对于未进行早期康复训练的失语症患者由于脑部相应区域未受到足够刺激,其大脑皮层的细胞活动性较差,可导致语言功能恢复不良〔12〕。同时有研究认为,Schuell语言训练中易受主观因素影响〔13〕。故临床在开展语言训练的同时结合其他方法进行治疗。

中医学认为,脑卒中后失语症病因为风、痰、火、血瘀伤心脾、肝、肾。心主神明,心与舌相连,心绪紊乱,造成舌强和言语;脾土不足,痰涎盛,壅塞上窍,气虚无营,舌机不转;肝为足厥阴之脉,贯穿咽喉,咽喉是发声器官;肾隐精,精旺乃神旺,脑思敏捷,言语清晰,反之,言语不佳。总之,风、痰、火、瘀相互影响,痰血瘀久而久之,风化火,痰随风而流,通经络,清樵失明,脑失营养,使神昏失语〔14,15〕。督脉为阳脉之海,可调节髓海血气运行,疏通堵塞脑脉,选取人中、百会、哑门、风府、神庭,其中针刺人中可醒神通关开窍;针刺百会可振奋阳气、提神醒脑、平肝熄风;针刺哑可散风熄风、开窍醒神;针刺风府可祛风邪、清神志;针刺神庭可提神静心。诸穴合用可调和脏腑阴阳、疏通督脉经络〔16,17〕。而舌三针中舌一针为上廉泉,由人脉之气产生;舌二、三针为左、右旁廉泉,其经肾经,肾隐精,髓质精,髓质聚集入脑,而脑为髓质海,隐元神,元神足则舌体活动自如。三穴共奏活舌开窍、通脑醒神、利咽生津〔18〕。现代研究表明,舌下、舌咽、三叉和面神经分布在舌体上,重复刺激可增强中枢神经系统的兴奋性,重建语言活动的神经回路,加速语言功能恢复〔19〕。

本研究结果说明,督脉针刺合舌三针联合康复训练可提高老年脑卒中失语症患者治疗效果,究其原因:督脉针刺能改善脑部血流量,建立侧支循环,加速脑组织代谢和脑功能代偿;而舌三针可直接刺激舌下、迷走和舌咽神经,刺激舌咽肌群,进而改善脑卒中失语症。同时相关报道显示,针刺治疗可改善失语症患者语言功能〔20〕。而本研究也可证实这一观点,结果说明督脉针刺合舌三针可促进患者语言功能恢复,这是由于督脉针刺合舌三针可促进中枢神经重建,增强听觉刺激,进而加快语言功能恢复。同时本研究提示督脉针刺合舌可提高老年脑卒中失语症患者认知水平,进一步分析其原因可能为:督脉针刺合舌三针可增加神经纤维激活量,改善中枢神经系统,进而认知水平提高。研究显示,炎性反应在脑卒中病情变化中具有重要作用〔21〕。而hs-CRP、TNF-α、IL-6参与机体炎性反应,其中hs-CRP可诱导单核细胞分泌炎症介质,加重缺血缺氧程度;TNF-α可促进一氧化氮和氨基酸释放,加重脑损伤程度;IL-6可激活中性粒细胞,加重炎性反应。本研究结果提示,督脉针刺合舌三针可改善颅内血流动力学,这是由于督脉针刺可通过改善支配颅内血管的自主神经动能调整颅内血流动力学。已有研究显示,ERP中P300可反映从脑刺激到完全加工的认知电位变化,是评价认知过程和智力障碍指标〔22〕。其中N2和P300潜伏期在失语症中延长,P300波幅降低。本研究结果提示,督脉针刺合舌三针联合康复训练可延长N2、P300潜伏期,降低P300波幅,促进语言功能恢复。