杨 蓉,顾 媛,郑燕燕,赵雯婧,杨春梅

中国医院协会在2022版《病人安全目标》中强调要“建立医务人员间有效沟通机制,规范信息交接流程,保障相关医疗照护措施落实到位”[1]。护理交接班(nursing handover,NH)是指在病人照护过程中,个体或团队护理人员之间的信息、健康责任和权利的转移[2]。目的是通过护理团队之间有效沟通,使各班相关病人的信息得到及时共享,保证护理工作动态延续,保障病人安全[3]。神经外科病人急危重症多、病情变化快,护理工作难度大,微小疏漏就可能导致严重后果[4-6]。因此,有必要改进护士床旁交接班模式,确保两班之间有效沟通[7-9]。ISBAR沟通模式即身份(identification)、现状(situation)、背景(background)、评估(assessment)、建议(recommendation)的简称。该模式有结构化特点,可在交接过程中高效传递信息并防止遗漏,从而规避风险减少医疗差错。目前该模式已被世界卫生组织(WHO)、美国医疗机构评审联合委员会(JCI)推荐使用[10-11]。近年来,国内神经外科护士结构化交接班研究主要聚焦SBAR模式[12-14],在此基础上设计符合专科特点的模式。本研究根据ISBAR结构化沟通模版改良神经外科护士床旁交接班流程和表单,其中身份和现状两个版块使用移动护理PDA查询功能,将床旁交接班与信息化系统相结合;评估版块按病人生理系统分类归纳,遵循从上到下顺序原则,有利于规范护士床旁交接行为;设计配套流程特殊情况记录单,方便护士交接使用且收效良好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将病区18名护士作为研究对象。护士纳入标准:取得护士执业执照;神经外科护理工作时间≥1年;愿意参加本项研究。排除标准:在职不在责任岗护士。纳入研究的18名护士均为女性,年龄(33.06±4.41)岁;均为本科学历;职称结构:主管护师7人,护师11人;护士层级:N1级护士8人,N2 级护士7人,N3级护士3人。

1.2 方法

2020年10月—2020年12月,18名护士实施传统口头床旁交接班300次。具体流程为接班护士提前到岗,交班护士按交班报道向接班护士汇报病区动态,包括新入、手术、危重、病情变化病人。然后两班护士准备用物携至床边,由交班者口头陈述班内病人情况,包括意识、瞳孔、生命体征、管道、护理治疗等,接班者依次查看,最后两班共同检查病人皮肤。2021年3月—2021年6月,同组护士采用改良ISBAR沟通模式床旁交接班300次,具体方法如下。

1.2.1 改良 ISBAR沟通模式床旁交接班流程设计

成立护理床旁交接班质量改进小组,由6人组成,1名护士长,2名护士组长,3名骨干护士,均为护师及以上职称。小组通过文献学习[15-16],并在本院高级职称护师和医师指导下,结合科室实际情况,制定改良ISBAR沟通模式床旁交接班流程。考虑到交接过程中病人隐私信息保护、检查阳性结果容易遗漏、医嘱治疗床旁交接不清等问题,小组提出使用移动护理设备(PDA)功能优化流程,最终形成神经外科ISABR沟通模式床旁交接流程。其中,I (identification)为病人身份信息确认,包括交接前向病人告知、使用PDA扫码确认;S (situation)为病人目前治疗现状,两班护士查看PDA中信息,包括诊断、主要治疗、检查阳性结果等;B (background) 为病人过敏史、入院各项风险评分;A (assessment)为病人各系统评估,包括神经、循环、呼吸等6个系统。R (recommendation) 为交班者对下一班建议,包括护理措施延续、重点指标观察、医护沟通等。由于神经外科病人病情变化快,需动态评估内容多,每名病人建立交接表单将增加护士工作量。因此,小组进一步设计与流程配套的ISBAR床旁交接班特殊情况记录表附于流程背面,只记录特殊及异常情况。

1.2.2 改良ISBAR沟通模式床旁交接班流程培训

2021年1月—2021年2月为培训期。质量改进小组按培训计划,分别完成全员理论授课3次和床旁培训4次,录制1个教学视频供护士日常学习。理论授课由护士长和2名护士组长完成。内容包括ISBAR沟通模式概念、运用领域、交接流程与表单设计、如何使用等;床旁培训时将流程表单发给每位护士,2名小组成员选择重症病人进行交接班演示,全体护士对照表单观摩学习;教学视频由2名小组成员出镜,从用物准备开始,记录整个交接班流程。视频发送给所有护士学习。培训期间,鼓励护士积极思考提出问题,小组成员给予指导共完成30余次。培训阶段结束后理论考核交接流程。

1.2.3 改良ISBAR沟通模式床旁交接班实施

2021年3月—2021年6月正式采用改良ISBAR沟通模式完成床旁交接班。交接时两班护士携带表单和用物至床旁按流程进行,有异常和特殊情况记录于背面表单中。白班护士用黑色笔,夜班护士用红色笔,方便区分。每班交接完毕,表单由接班者继续使用,至次日08:00交接时白班责任护士更换新表单。

1.3 评价指标

1.3.1 交接班缺陷

研究开始前护士长及2名护士组长梳理交接班存在问题并制作缺陷观察清单,包括患方沟通、交接顺序、交接主体、病情动态、专科体征、交接内容、携带工具、隐私保护和手卫生9个条目,每次交接班中发生1个缺陷即在相应条目中记1次。由护士长及2名护士组长携带清单参与床旁交接班,分别收集实施前和实施后交接班缺陷。

1.3.2 交接班质量

实施前后向护士发放由刘璟莹等[17]汉化的护理交接班评价量表(NHS)进行自评。中文版HES Cronbach′s α系数为0.907,量表重测信度为0.910,内容效度为0.917,具有较好信效度。量表包含13个条目,分别为信息质量6个条目、互动和支持4个条目、效率3个条目。采用Likert 7级评分法,从非常不同意到非常同意计1～7分,正向计分,得分越高表明交接班质量水平越高。

1.3.3 护士掌握病人病情

实施前后,护士长采用本院护理部质量控制标准界定的“十知道”内容考核护士对病人病情掌握程度。包括床号、姓名、年龄、诊断、阳性结果、病情、主要治疗用药、护理、心理、睡眠、饮食及排泄。每项10分,满分100分,得分越高表明护士对分管病人病情掌握程度越高。

2 结果

表1 实施前后床旁交接班缺陷情况比较(n=2 700) 单位: 条(%)

表2 床旁交接班缺陷条目比较(n=300) 单位: 次(%)

表3 护士“十知道”得分比较 单位:分

表4 护士交接班质量评价得分比较 单位:分

表5 护士交接班质量评价具体得分比较 单位:分

3 讨论

3.1 设计改良ISBAR沟通模式床旁交接班流程的意义

无效交接导致的不良事件和不必要医疗支出是全球可预防的五大安全问题[18]国外有研究显示,近80%严重的医疗错误发生在交接班之间[19]。SBAR沟通模式最初来自美国海军核潜艇和航空业,后运用于医疗行业并被证实能有效降低差错事故,提高医疗质量[20],由此开始在全世界范围推广[21]。沟通模式中的“I”源于新英格兰地区临床研究,即在沟通前加入病人身份识别和医务人员自我介绍,这一改进得到迅速推广[22]。本模式设计的意义有两点:第一,床旁交接班贯穿病人整个围术期,护理质量与安全管理必须从过程环节入手。第二,神经外科病人多为急危重症,颅脑病变可影响全身各个系统[23],护理工作难度大且繁杂细碎,极易产生疏漏,尤其在交接班环节。本研究运用ISBAR沟通模式框架,改良床旁交接班流程,细化交接步骤,规范护士行为,提高关键环节管理效能。同时重视病人整体性,按系统划分评估内容方便护士操作,减少交接疏漏。

3.2 改良ISBAR沟通模式床旁交接班有利于降低交接班缺陷率

本研究结果表明,实施后床旁交接班缺陷率低于实施前。以往神经外科护士床旁交接班虽有流程,但缺乏结构化模板,护士大多采用口头陈述与提问相结合方式,交接过程经常被打断,导致内容遗漏、交接不清等问题;而且护士随意性较大,体现在交接工具不带,交接主体不分,交接顺序颠倒等。本研究采用ISBAR沟通结构化模板,细化床旁交接班内容与流程,配套设计特殊情况记录表,便于护士按模块交接并记录。另外,使用PDA查询功能查看病人医嘱、检查结果等信息,减少交接内容遗漏。

3.3 改良ISBAR沟通模式交接班有利于护士掌握病人病情

本研究结果显示,实施后护士“十知道”得分高于实施前。“十知道”反映护士对分管病人病情掌握程度。神经外科护理交班信息量大,传统模式无法让护士全面掌握病人病情,影响整体护理推进。本研究配套设计特殊情况记录表,方便护士记录异常和特殊情况并可随时查看,有利于护士全面且动态掌握分管病人病情。

3.4 改良ISBAR沟通模式交接班有利于提高交接班质量

以往护理交接班质量评价由护士长现场查看并点评,其弊端在于不够客观,尤其是无法获得交接主体护士们对交接班的看法。本研究采用护理交接班评价量表进行对比分析,实施后评价得分高于实施前。其中两个反映交接效率条目分数差异最大,这说明结构化流程可提高交接效率。同时我们也发现,得分差异较小的是互动支持和时间消耗。这是由于科室护理团队一贯主张相互协作,因此实施前后差别较小;时间消耗得分前后差异不大,说明改良交接模式不只是流程改造,更需要提高护士专科能力与临床思维,尤其对于低年资护士要加强培训及运用指导,帮助其提高业务能力减少交接班耗时。

4 小结

神经外科护理工作量大,病人病情变化快,采用改良ISBAR沟通模式床旁交接班可有效降低交接班缺陷率,提高交接班质量,有利于护士全面掌握分管病人病情,确保护理工作连续性,进一步保证护理安全并提高护理质量。但由于本研究护士群体样本量小,评价指标较单一,结果可能存在偏倚,可在今后研究中增加样本量,进一步探讨该交接班模式有效性。