严 颖,王东丽,韩美玲,曹 云

人工机械通气是目前救治危重病病人常用的手段,但长时间气管插管会导致呼吸道黏膜损伤,使病原体从上呼吸道进入下呼吸道而引起肺部感染[1]。机械通气病人肺部感染的发生不仅影响病人预后,而且严重危害病人生命健康[2]。呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是指病人上机或撤机48 h内出现的肺部感染,是机械通气病人常见的并发症[3]。机械通气期间积极预防VAP的发生可有效改善机械通气病人预后。集束化护理是基于循证理念开展的综合性护理干预,可提高临床护理管理效果[4]。目标性集束化护理是在循证理论指导下,以提高病人干预效果为目标的针对性护理管理,能有效改善病人干预效果[5]。本研究为了能更好地提高机械通气病人护理质量,降低VAP发生率,于2021年9月—2022年9月对病人实施目标性集束化护理,并获得理想的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2021年9月—2022年9月收治的机械通气病人98例为研究对象。纳入标准:1)均为首次行机械通气;2)病人心肺功能及血流动力学稳定;3)病人无精神障碍或意识障碍;4)病人对研究内容知情,愿意积极配合。排除标准:1)合并其他精神疾病;2)机械通气前已出现肺部感染;3)合并恶性肿瘤;4)同时伴有持续性颅内压力升高疾病。应用随机数字表法将病人分为观察组及对照组各49例。观察组:男24例,女25例;年龄22～70(48.22±3.42)岁;多器官功能衰竭10例,心力衰竭11例,感染性休克12例,心肌梗死7例,大型手术5例,其他4例;初中及以下20例,高中及中专15例,专科及以上14例。对照组:男25例,女24例;年龄22～70(48.52±3.62)岁;多器官功能衰竭12例,心力衰竭10例,感染性休克11例,心肌梗死7例,大型手术5例,其他4例;初中及以下22例,高中及中专14例,专科及以上13例。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已获得本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组

机械通气期间行常规护理:1)责任护士严格执行无菌操作,密切监测病人病情变化,对病情异常的病人应立即通知医生进行处理;2)对病人进行体位护理,协助病人选择舒适体位,并对病人进行叩背排痰;3)遵医嘱给予病人止咳化痰、平喘药物;4)对留置胃管病人行鼻饲肠内营养液,密切留意患儿肠内营养支持期间胃肠不耐受情况,对于出现胃肠不耐受病人则调整营养液输注浓度及输注量。5)对病人做管道管理,避免管道滑脱。

1.2.2 观察组

在对照组基础上实施目标性集束化护理干预,具体措施如下。

1.2.2.1 成立集束化干预小组

小组成员包括重症监护室(ICU)护士长1人,ICU主管护士2人,责任护士3人组成,小组成员入组前均统一接受集束化护理培训,熟悉掌握文献查找方法及归纳方法,具备分析及整理出适用于科室的目标性护理流程及措施的能力,可确保集束化措施能有效开展。

1.2.2.2 制定干预目标

集束化干预小组通过查阅文献可知,VAP发病率为13%～71%,为了能更好地预防VAP发生,本研究结合文献及本院实际情况设定目标,将VAP发生率控制在8%以下,并以《呼吸机相关性肺炎集束化干预策略核查表》为干预依据,分析影响VAP发生的相关危险因素,并制定目标性集束化干预措施。

1.2.2.3 集束化干预措施

1)体位干预:责任护士根据病人血流动力学指标为病人选择合适体位,如对于心血管疾病可为其取左侧卧位,以减轻心脏负担;对于脑卒中病人可为其取半卧位,以增加潮气量,改善肺活量;对于大型手术后需进行病情监测的病人,取去枕平卧位,头偏向一侧,以促进心排出量,预防休克。2)预防微误吸:对病人实施声门下持续分泌物吸引,以确保导管气囊气压维持在25～30 mmHg。3)预防微生物定植:责任护士每天指导意识清晰的病人采用熏有醋酸氯己定漱口液进行漱口,每天2次;对缺乏意识的病人,则每天采用熏有醋酸氯己定的棉球擦拭口腔,以便对病人进行口腔消毒。4)康复训练:对意识清醒病人,由责任护士协助其进行上举臂膀抗阻运动,并协助病人坐于床沿进行下肢摆动运动,对顺利脱机病人可借助吊床实施康复运动。对无意识病人,由责任护士对病人进行被动关节活动,每个关节重复运动10次,并每隔2 h协助病人翻身1次。每天早晚由责任护士协助护士按摩病人上下肢体,以促进血液循环。5)镇静策略:责任护士每日同一时段为病人暂停镇静药物使用,记录病人停用镇静药物后的反应,同时对病人行耐受唤醒试验,观察病人配合医生程度,对于配合度良好的病人遵医嘱进行脱机,病人成功脱机后可拔除气管插管。

1.2.2.4 完成目标

由责任护士负责记录病人机械通气期间VAP发生率,若VAP发生率≤8%为目标完成。

1.3 观察指标

1)护理质量:由责任护士采用自拟的《机械通气病人护理质量调查问卷》进行评价,问卷包括呼吸机管路管理、呼吸道管理、基础护理管理、体位管理、病房管理5个维度,每个维度评分为0～10分,分值越高说明病人护理质量水平越高。量表Cronbach′s α系数为0.842,效度系数为0.875,提示量表信效度理想。2)VAP是指病人上机或撤机48 h内出现的肺部感染[6]。VAP发生率=VAP发生例数/总例数×100%。3)机械通气不良事件:包括非计划拔管、躁动、肺损伤等。4)预后时间:记录两组符合正态分布的机械通气时间、ICU入住时间、住院时间。5)满意度:采用自拟的《机械通气病人满意度调查表》进行评价,问卷从机械通气效果、并发症预防、拔管时机、顺利拔管4个方面进行评价,共10个条目,每个条目采用1～4级评分,总评分10～40分,>30分为满意。

1.4 统计学方法

2 结果

表1 两组病人护理质量评分比较 单位:分

表2 两组病人机械通气、ICU入院时间及住院时间比较 单位:d

表3 两组病人发生VAP、机械通气不良事件及护理满意情况比较 单位:例(%)

3 讨论

3.1 目标性集束化护理可提高机械通气病人护理质量

护理质量是确保护理工作能否顺利开展及病人护理安全的基础,提高护理质量可保障各项护理措施能有效落实,从而促进病人预后[7]。机械通气病人病情危重,治疗复杂,病人需要进行各种侵入性操作,因此增加了病人不良事件发生风险[8]。机械通气期间提高病人护理服务质量,可有效保障病人机械通气安全性,从而提高病人机械通气治疗效果[9]。集束化护理是基于循证理论制定的具有针对性的护理干预,目标性管理是针对护理工作中存在的某一类问题而制定的目标,并根据设立的目标开展针对性护理干预[10-12]。目标性集束化护理能让护理干预更具有目的性,提高护理干预效果。本研究对机械通气病人实施目标性集束化护理,结果显示观察组护理质量评分较对照组显著提升(P<0.05),说明目标性集束化护理能有效提高机械通气病人护理质量。分析原因可能由于目标性集束化护理分析了引起机械通气病人VAP发生的相关原因,并根据相关原因制定针对性护理干预措施,使干预方案更具有针对性,同时目标性集束化护理可有效调动护士参与护理管理的积极性及主观能动性,从而有效提升了护理干预质量[13-15]。

3.2 目标性集束化护理可有效预防机械通气病人VAP及不良事件发生

VAP是影响机械通气病人预后的常见并发症,机械通气病人由于自身免疫力及抵抗力低下会导致病原菌容易侵入呼吸道而引起VAP,积极预防机械通气病人VAP的发生可有效改善机械通气病人治疗效果[16]。本研究对机械通气病人实施目标性集束化护理干预,结果显示观察组VAP发生率及机械通气不良事件发生率显著低于对照组(P<0.05),表明目标性集束化护理可有效预防机械通气病人VAP及不良事件发生。这是因为抬高床头可预防病人胃内容物反流而引起误吸发生;定期清理口腔能有效预防口腔内的病原菌进入下呼吸道;每日对病人进行唤醒试验能有效缩短病人插管时间,有助于病人尽早脱机,避免长时间上机而引起肺部感染[17]。康复训练可促进机械通气病人机体血液循环,改善机体各器官血流通畅,有效改善机体新陈代谢,增强机体免疫功能,有效预防感染;镇静策略可避免气管插管引起的躁动,避免病人由于躁动而导致意外拔管[18-19]。

3.3 目标性集束化护理可改善机械通气病人预后,提高病人满意率

本研究结果显示,观察组病人机械通气时间、ICU入住时间、住院时间较对照组显著缩短(P<0.05),且观察组满意率显著高于对照组(P<0.05),说明目标性集束化护理可改善机械通气病人预后,提高病人满意率。这是因为目标性集束化护理通过体位干预、预防微误吸、预防微生物定植、对病人行康复训练及镇静策略等措施可有效预防VAP发生,同时能有效减少病人机械通气过程中出现的不良事件,改善病人预后,缩短病人住院时间,从而提高病人对护理工作的满意度[20-21]。

4 小结

目标性集束化护理可提高机械通气病人护理质量,能有效预防VAP和机械通气不良事件的发生,从而有效改善病人预后,提高病人对护理的满意度。然而本研究纳入病例数较少,且均源于同一科室,样本选择缺乏代表性,在日后需要扩大样本量进一步探讨。