王 婷,尤 敏,褚小菁,梁月光,夏爱芳,袁丽俐,杨 敏,程 姐

脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)是一种临床常见急危重症,是致残性高、破坏性高、病死率高的中枢神经系统疾病[1],发病率逐年递高[2]。在我国脊髓损伤的年发病率是37/100万[3]。SCI常导致脊髓损伤节段以下瘫痪、感觉异常或缺失、神经源性膀胱等[4],其中神经源性膀胱(neurogenic bladder,NB)是由于控制排尿的神经系统出现了一系列病理改变,导致排尿神经控制系统出现紊乱,最终引发的一系列下尿路功能障碍[5],是脊髓损伤后最严重的并发症之一[6]。SCI病人大约80%最终发展成NB[7],对于生活质量影响大,甚至直接威胁病人的生命。按摩灸[8-9]将艾灸和按摩两种外治法相结合的温灸器灸法,是在传统按摩灸操作基础上,借助于改良设计的按摩灸治疗器,将艾灸置于按摩灸治疗器中,在艾灸过程中联合按摩手法如点、按、压、推等手法,目前已经在临床广泛应用。本研究在前期研究的基础上,使用按摩灸联合康复专科护理方法,观察其对脊髓损伤后神经源性膀胱病人的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

共68例受试者,来源于2019年6月—2021年10月安徽中医药大学第二附属医院康复科门诊、康复一科和康复二科、康复中心就诊的病人。采用临床流行病学和循证医学软件进行随机分组,分为按摩灸组和康复护理组各34例。本次设计方案已经通过了医学伦理委员会的审核批准,批准号为2020-zj-12。参与本次研究的所有病人或家属,均在方案干预前签署了知情同意书。

1.2 诊断标准

西医诊断标准:SCI参见《脊髓损伤神经学分类国际标准(2011)》[10],NB参见《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[11]。中医诊断标准:“癃闭”参见《中医病证诊断疗效标准》[12]。

1.3 纳入标准

年龄20～70岁,符合上述中西医的诊断标准;病人在认知方面清楚,可配合治疗。

1.4 排除标准

病人存在有严重的心、脑、肾等重要的器质性病变者。病人合并泌尿系统等器质性病变者。对艾灸有变态反应者。

1.5 剔除与脱落标准

出现严重不良反应者;自行退出的研究者;失访者;临床死亡者。

2 干预方法

2.1 康复护理组

2.1.1 间歇清洁导尿

遵医嘱予以膀胱容量压力测定(采用自身尿液生成法),由康复专科护士进行操作,根据膀胱容量和压力制订间歇清洁导尿计划,每日导尿次数为4～6次,一般当残余尿量低于100 mL的时候,则指导病人和家属停止进行间歇导尿。

2.1.2 饮水计划

饮水量一般保持在2 000 mL左右,每日的饮水时间设置07:00、12:00、18:00 3个时间点饮水量为500 mL;10:00和15:00的饮水量为200 mL;20:00的饮水量为100 mL,其他时间一般不给予饮水,若3餐之外有口渴现象,予以少量饮水。注意指导病人,在执行饮水计划期间每日严格限制摄入过咸的食物。

2.1.3 膀胱功能训练

根据病人病情指导训练方法,包括:诱导排尿训练、手法训练(Grede手压法和Valsalva手法)、反射性的排尿训练、盆底肌功能训练以及排尿意识训练等等,所有训练均在康复师指导下完成。

2.2 按摩灸组

按摩灸组在康复护理组基础上进行干预,参考临床实际经验和循证医学证据,取穴双侧上髎、次髎、中髎、下髎,关元、中极。参照《经络腧穴学》[13]进行取穴。

本次研究选用清艾条,每次取长约2 cm的艾条,点燃后放入按摩灸器(专利号:ZL 200920253590.3)中,操作步骤如下。实施前在病人体表铺上单层纱布,关元、中极穴位采用的是按灸法和摩灸法,施术者手持按摩灸治疗器,以单个穴位为着力点,实施过程中注意由轻到重,逐渐用力按压在穴位上,停留30 s后再由重到轻缓缓放松,每个穴位施术时间是5 min。按灸法实施结束后实施摩灸法,在穴位上做缓和而有节奏的环形抚摩活动,每个穴位施术时间是5 min。双侧上髎、次髎、中髎、下髎使用揉灸法和推灸法,揉灸法在穴位上做环旋状的揉动,频率每分钟40～60次,要求动作有节律性,每个穴位施术时间为3 min,依次对八髎穴位实施揉灸法。揉灸实施结束后实施推灸法,推灸法实施时施术者由下髎开始呈单方向的直线推动,推至上髎,推进的速度宜缓慢均匀。推灸时间为5 min。施灸时,采用红外线测温仪对病人皮肤进行实时温度监控,约每2 min观察温灸器下的皮肤情况以及艾条的燃烧情况,观察病人皮肤微微泛红、不起泡为度,必要时做相应调整。每日干预1次,每周干预6次,共干预4周。

3 疗效观察

3.1 膀胱功能指标

3.1.1 72 h排尿日记

于方案干预前后连续3 d,记录病人24 h内的排尿次数、日均单次排尿量以及平均每次排尿量,最后计算3 d的平均值。

3.1.2 膀胱功能

采用B超系统,监测干预前后两组的膀胱残余尿量。

3.2 生存质量

参考世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)[14]进行评分,评估病人的生存质量,内容涉及病人的生理、心理、社会关系、环境4个维度。

3.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件分析数据,进行相关的统计学分析。符合正态分布的定量资料采用t检验进行数据分析。定性资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义,显著性水平α=0.05。

4 治疗结果

4.1 两组病人一般基线资料比较

研究过程中按摩灸组(脱落3例,均系出院后未继续来院治疗)和康复护理组(脱落2例,其中死亡1例,出院后未再来院完成治疗),实际完成数量有63例,其中按摩灸组31例,康复护理组32例。两组病人基线资料比较差异无统计学意义(均P>0.05),见表1。

表1 两组病人基线资料比较

4.2 两组病人干预前后72 h排尿日记指标比较(见表2)

表2 两组病人72 h排尿日记指标比较

4.3 两组病人干预前后膀胱残余尿量指标比较(见表3)

表3 两组病人膀胱残余尿量指标比较 单位:mL

4.4 两组病人干预前后WHOQOL-BREF评分比较(见表4)

表4 两组病人干预前后WHOQOL-BREF评分比较 单位:分

5 讨论

脊髓损伤后神经源性膀胱,是因脊髓损伤后导致的排尿活动的中枢和周围神经系统受到损害,从而引起的一系列膀胱功能障碍的表现[15]。该病对病人的睡眠质量、肠道功能、情绪等方面产生影响,严重影响病人的生活质量[16]。艾灸是一项传统的中医外治法,已有高质量的临床证据显示艾灸是干预神经源性膀胱的一项有效措施[17-18]。按摩灸是一种将按摩手法、艾灸与器械的有效结合,有效发挥艾灸的渗透性以及按摩的作用,是本院特色治疗之一[19]。而间歇导尿[20]、膀胱功能训练[21]是促进脊髓损伤膀胱功能恢复的有效康复护理措施。因此,本研究将按摩灸联合康复护理用于脊髓损伤神经源性膀胱病人,以期观察其疗效。

5.1 按摩灸联合康复护理对病人膀胱生理功能的影响

本研究中通过为期4周的干预,结果显示,两组病人72 h排尿日记指标中按摩灸组病人在日均排尿次数、日均漏尿次数、每次排尿量方面明显好转,且通过B超检查显示病人的膀胱残余尿量有效改善,提示按摩灸组联合康复护理可以有效改善膀胱功能,减少膀胱残余尿量。这与任亚锋等[22-23]学者的研究结果是一致的。基于临床经验和循证依据,本次穴位选取的是八髎、关元、中极。八髎位于骶尾部,是膀胱经的腧穴,能够增强膀胱顺应性,有利于膀胱经之气血运行。关元、中极穴是循证医学中脊髓损伤后神经源性膀胱最为核心的腧穴组合[24]。这与冷军等[25]在研究中选用中极、关元的“任脉灸”可改善病人症状、提高膀胱安全容量、降低残余尿量的结果一致。

5.2 按摩灸联合康复护理对病人生存质量的影响

脊髓损伤后神经源性膀胱功能不仅在生理上给病人带来痛苦,同时对病人心理、社会价值、生活质量也产生影响。本次课题研究不仅重视病人膀胱生理功能的恢复评估,同时注重病人心理、生活质量的评价,在WHOQOL-BREF指标上,按摩灸联合康复护理治疗效果均优于单纯康复护理组,提示按摩灸结合康复护理效率高于单纯康复护理,可以有效改善病人生活质量,这与曾芳芳等[26]的研究结果一致。

总之,通过本研究发现按摩灸操作简单,成本低廉,病人依从性良好,可主动配合治疗,在改善病人膀胱功能的同时让病人积极参与康复训练,提高病人治疗的信心,利于病人重建后期康复的希望,提升病人的生活质量,可在临床护理实践中推广应用。但是本次研究仍存在不足之处,本次研究设计中样本量较少,为单中心的研究设计,此外研究中仅观察住院期间病人的疗效,未进行后期的随访研究,未来研究将进一步完善设计,以期获得高级别的临床证据。