尹 蓓， 王雅玲， 邱慕蓉

（江苏省肿瘤医院 手术室， 江苏 南京， 210009）

PDCA 是一种循环式质量管理流程，按计划、执行、检查、和处理来进行质量管理活动，以确保目标达成，进而促使质量持续改善，是一种程序化、标准化、科学循环化的全面质量管理方法［1-4］。手术室护理记录单是手术室巡回护士对手术全过程的真实记录，是保证手术患者的安全及护理人员自我保护的客观记录依据，是医疗文件的重要组成部分，是手术室保存在病案里的资料［5］。《医疗事故处理条例》规定“护理文件作为病历的一个重要组成部分，可作为法律依据，患者可以复印”。当医患双方出现医疗纠纷时，护理记录单是重要的资料证据，具有法律效力。巡回护士应该据实、完整、规范地完成记录。但在实际临床工作过程中，由于各种原因，科室手术护理清点记录单的书写仍存在一些问题，而护理文件的书写作为科室一项重要的质量指标，提高手术室护理文件书写的规范率具有重要意义。本研究运用PDCA 管理法对手术室护理清点记录单书写中存在的问题进行检查、分析、归纳并制定相应的改进措施，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取医院2022年3月—9月手术室护理清点记录单为研究对象，其中2022年3月—5月护理清点记录单3000 份为对照组，2022年7月—9月护理清点记录单3000份为观察组。

1.2 方法

2022年3月—5月手术室采用常规质量控制管理方法对护理清点记录单书写进行管理。手术室5 名护理人员组成PDCA 护理文件质控小组，对手术室护理清点记录单书写中存在的质量问题进行讨论并提出解决方案，2022年7月—9月采用PDCA循环管理法进行质量控制。

1.2.1 计划阶段（Plan）

1.2.1.1 成立持续质量改进小组：文件书写管理组每天收集数据，进一步统计分析，根据追踪现状问题，由护理文件质控小组进行讨论分析，制定改进措施，启动下一个循环。

1.2.1.2 现状把握：2022年3月—5月共3000份护理清点记录单，其中74 份不规范，规范率97.53%（2926/3000）。主要不规范的问题具体如下：缺项、空项19份，填写涂改15份，记录内容不完整或不准确14 份，文件内容不一致12 份，代签名或不签名10份，未贴标签4份。

1.2.1.3 原因分析：①记录单缺项，不完整：包括患者基本信息、输液、体位、有无植入物、标本件数、器械数目等项目填写不完善。原因主要是当台护士工作责任心不强，不仔细检查，和部分护士年轻、无经验有关。②涂改及字迹潦草：有笔误时，明显发现涂改的痕迹。护理文件应当客观真实、准确完整，不应一时书写错误而采用刮、粘、涂等方法进行涂改。在医疗事故鉴定处理中，病历的涂改可被认定病历不真实、有掩盖事实的嫌疑。原因主要是护理人员对护理文件记录的重要性认识不足，缺乏法律意识，对医疗纠纷的举证重视不足，一旦发生医疗纠纷，将使书写当事人失去自我保护的依据，同时也反应了手术室护理管理存在缺陷。③记录内容不完整不准确：前后不一致，如器械、纱布等物品的数目在4 次清点中出现前后数目不一致的情况（未发生异物遗留事故）。原因是护理人员文件书写不认真，因手术节奏快导致记录不及时和检查不仔细，这反映了部分护士法律意识风险意识淡漠，缺乏敬业精神和慎独态度。③记录单内容与麻醉记录内容不一致：包括手术时间误差、手术名称不规范、名称不全等。原因主要是手术过程中与手术医生、麻醉医生缺乏有效沟通，缺乏相关的知识，无配合意识导致记录不一致。⑤代签或不签名的现象：手术医生不能在规定时间开始手术，接台手术多，手术医生、器械护士来不及签名就上台，由巡回护士或其他人员代签名或不签名。原因主要是把签名看成是一般性文字处理，常常以工作繁忙来不及为理由，让他人代签或出院时整理病历时再签，缺乏规范严谨的态度。⑥未贴标签：包括所用器械的消毒追溯条码，高质耗材合格使用条形码等。原因主要是手术室工作量大，接台手术多，文字工作繁琐，虽然此情况不多，但安全隐患极大，增加了医护人员的职业风险，在发生医疗纠纷时缺乏有效的证据。

1.2.2 实施阶段（DO）

1.2.2.1 加强法律法规知识学习：组织护理人员学习《医疗事故处理条例》等相关法律知识，增强护理人员的法制观念、责任观念和风险意识，使护理人员深刻认识到，护理记录是一把“双刃剑”：完整的护理记录既可保障患者的生命安全，又可以在发生医疗纠纷时提供有力的证据，保护护理人员的合法权益［6］。

1.2.2.2 加强文件书写规范的学习和培训：由文件质控小组人员对全科护护士进行规范化培训，组织学习《病历书写基本规范》和《护理文件书写规范》等标准，明确文件书写的规范内容，明确相应内容书写的正确时间、人员等。做到不提前、不滞后、不代写、错不涂改。

1.2.2.3 端正护理人员工作态度：由护士长在晨会上开展相关教育，学习护理文件书写缺陷中所潜在的医患纠纷实例。同时进行书写技巧、术中观察要点、特殊病情记录等经验交流，不断提高护士的综合能力，尤其是低年资护士的业务素质及书写能力，排除护理记录单书写缺陷可能发生医疗纠纷的隐患。必要时根据具体情况做绩效考核。

1.2.2.4 健全质控体系：细化文件质控小组工作内容，建立健全质控体系，制定工作制度。要求书写时必须做到如实记录、文字工整、字迹清楚、表达准确、不得涂改。对于反复存在的书写问题，及时在每月质控会上反馈，由护士长在晨会上反馈给全科护士，及时学习改正。

1.2.2.5 合理配置护理人员：手术室工作量大，工作时间长，护理工作紧张繁忙，护理人员容易出现体力不支、注意力难以集中、精神疲倦、情绪激动等情况。护士长根据手术具体情况弹性排班，“高低搭配”，新老结合，器械护士巡回护士能互相配合、提醒、监督。让高年资护士指导和带动低年资护士的工作，提高护理工作质量和效率。

1.2.2.6 加强沟通和交流：手术室护士与麻醉、手术医生加强沟通，确保文件书写内容的一致性、真实性。尤其容易造成不一致的时间、手术名称，要及时校准时间，统一“北京时间”。对于黏连松解术等手术名称要根据实际手术与医生做好沟通，保持一致。

1.2.3 检查阶段（Check）

通过1 个月整改，PDCA 护理文件质控小组在2022年7月—9月采用PDCA 循环管理法对手术护理记录单进行质量控制。2022年7月—9月共3000 份护理清点记录单，其中22 份不规范，规范率99.27%。主要不规范的问题具体如下：缺项、空项8份，填写涂改6份，记录内容不完整或不准确3 份，文件内容不一致3 份，代签名或不签名2份，未贴标签0份。

1.2.4 处理阶段（Action）

将手术护理清点记录单的执行情况作为每月质控会议的其中一部分予以讨论，持续改进。继续落实文件质控小组质控体系，针对查检过程中发现的新问题或者反复发生的问题，组织讨论，及时修订制度，不断提高文件书写的规范率，争取每月规范率达到100%。每月数据由安全管理组统计并保存。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件。计数资料以率（%）表示，采用χ2 检验或Fisher 精确概率检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2022年7月—9月收集3000 份护理清点记录单，其中22 份不规范，规范率99.27%（2978/3000），高于实施前的97.53%（2924/3000），差异有统计学意义（P＜0.05）。书写缺陷情况分析见表1。

表1 实施PDCA循环法前后手术室护理记录单书写缺陷发生率［n（%）］

3 讨论

PDCA 循环法属于质量管理科学化标准化的一个循环系统，具有完整性、连续性、统一性等特点，目前在护理工作的各个领域广泛应用［7-8］。将PDCA 循环法运用于文件书写质量控制中的，能够有效地对工作中细节且重要的问题进行分析、改进，通过成立质量改进小组并制定措施，与科室其他成员共同监管，能够形成一个较为完善的文件质控监管体系。本研究结果显示，PDCA 循环法的运用有效提高手术室护理清点记录单合格率，对维护医患双方和合法权益、促进医疗护理质量持续改进具有积极意义。值得注意的是，在实际工作中，还需要考虑如何通过更加有效合理的方式来约束个人因素的影响，进一步提高手术室护理记录单书写质量。手术室护理记录单作为医疗文书具有重要的医疗价值和法律效应，手术室护理人员应充分认识到规范护理文书的重要性，记录的内容应当具有准确性、真实性、完整、及时性，是手术室护士专业素质的体现，是对患者、对医院的一种责任。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。