王 蒙， 王亚飞， 赵叶梦

（1. 华中科技大学同济医学院附属同济医院 手术室， 湖北 武汉， 430030；2. 泰康同济（武汉）医院 护理部， 湖北 武汉， 430050；3. 华中科技大学同济医学院附属同济医院 胸心外科， 湖北 武汉， 430030）

人工关节置换术是指使用人工材料，根据人体关节的特征，用人工关节替代损伤关节的骨科手术，能减轻关节疼痛，改善关节功能［1］，以全髋和膝关节置换术最为常见。根据统计数据显示，全球每年仅全髋关节置换术就超过100多万例［2］。大多数年老体弱的人接受了关节置换术，术后需要尽早进行康复训练，由于年龄、手术等因素，导致关节置换患者在术后容易发生跌倒［3］，行人工关节置换术后有39%的患者在4 周内跌倒过1 次或更多［4］。据文献报道，关节置换术患者一年后的害怕跌倒发生率为44.1%［5］。预防跌倒，减少医院内跌倒的发生，开展预防跌倒健康教育一直是关节置换患者术后康复工作的重点。

奥塔戈运动项目（OEP）是由奥塔戈医学院制订的最广泛的防跌倒计划［6］，其中包括力量和平衡训练，并通过增加腕套的重量和套数以及步行计划来提高走路的步幅［7］。这项活动被强烈地推荐给居住在社区的老年人，他们可以自己进行安全的运动，并且能够理解和遵守运动指南。这一项目对80 岁以上的老人特别有效，被认为是安全、有效、实用和经济的预防跌倒的方法［8］。OEP在脑卒中患者康复锻炼方面的应用研究较多，并取得了较好的预防跌倒效果，2016年首次将OEP应用于老年髋关节置换患者跌倒的管理，发现OEP 可有效提高人工关节置换术后患者的预防跌倒能力和日常生活能力［9］。此后，有很多学者采用 OEP 健康指导对人工关节置换患者进行跌倒的预防管理，但是不同的评估指标和统计结果并不一致［9-14］。本研究旨在通过 OEP 对人工关节置换术患者的预防跌倒效果进行分析与评价，为人工关节置换术后的患者预防跌倒提供循证依据。

1 资料和方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型：随机对照试验（RCT）为本研究纳入的文献类型。

1.1.2 纳入对象：①经CT或MRI诊断为人工关节置换术适应证的患者；②年龄≥18 岁；③生命体征稳定，无明显认知功能障碍者。

1.1.3 干预措施：OEP 组采用OEP 项目训练并进行随访，对照组采用常规骨科护理。

1.1.4 评价指标：主要评价指标：①跌倒效能：采用修正后的跌倒效能量表（MFES）进行评估；②平衡力：采用Berg平衡量表（BBS）进行评估。次要指标：①膝关节评分：采用纽约特种外科医院膝关节评分（HSS）或Lysholm膝关节评分进行评价；②日常生活能力评分：采用Barthel指数评分进行评价。

1.1.5 排除标准：①无法获得全文资料，联系不到作者的文献；②资料数据不全的文献；③文献质量差，报告内容不可靠。

1.2 检索策略

本文采用中英文数据库进行了系统检索，其中英文数据库包括Pubmed、The Cochran Library、Web of Science、EMbase等，中文数据库包括中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、万方数据知识服务平台和维普中文期刊全文数据库，收集截止到2021年5月关于OEP对人工关节置换术患者预防跌倒的随机对照研究（RCT）。检索词为主题词与自由词结合，其中英文检索词为：Otago exercise/Otago exercise program， prevent falls/fall prevention/falling， arthroplasty/joint replacement/joint prosthesis implantations等，中文检索词为：奥塔戈、奥塔戈运动、人工关节置换术、关节置换、跌倒、预防跌倒等。

1.3 文献筛选及数据提取

将所检索出的文献导入Endnote 文献管理软件中，由两位研究人员共同对其进行分类、整理和去重。去重后对剩余文献阅读标题、摘要后，排除明显不符合纳入标准的文献；对剩余文献进行全文阅读，并提取数据，对数据不完整的及无法获得数据的文章，联系作者进行获取，如果无法获取数据，则将文献排除。主要提取内容包括：作者、发表年份、研究对象的纳排标准、样本量、年龄、干预措施、结局指标和相关结论等。

1.4 文献质量评价

由两名系统学习过循证医学的研究人员采用Cochrane Handbook（5.1.0）的质量评价标准对纳入文献进行质量评价。文献质量分为三个等级：A 级为完全符合标准，发生偏倚的可能性低；B 级为部分符合标准，发生偏倚的可能性中等；C 级为完全不符合标准，发生偏倚的可能性高。

1.5 统计学方法

采用由The Cochrane Library 推荐的RevMan 5.3进行Meta分析。纳入研究的数据均为连续性数据，使用标准化均数差（SMD）及 95%置信区间（CI）分析。在各研究结果异质性的判断中，采用χ2检验（α=0.1）结合I2进行判断，若P＞0.05，I2＜50%，则表明统计结果无统计差异，采用固定效应模式进行Meta 分析；若P≤0.05，I2≥50%，表明统计结果存在异质性，则进行原因分析并使用进行随机效应模型分析，并分析敏感性。如果不能判断异质性的来源，无法进行定量的合并，或结果之间存在较大的异质性，则进行描述分析。

2 结果

2.1 纳入文献的特征

根据检索策略初步检索出837篇中英文文献，经过剔除重复文献，筛选标题和摘要，进一步查找文献并阅读全文，根据纳入和排除标准，最终纳入RCT文献6篇［9-14］，都是近5年来发表的中文文献。文献筛选流程见图1，纳入文献基本信息见表1。纳入文献等级全部为B级，详细内容见图2。

表1 纳入文献研究的基本特征

图1 文献筛选流程图

图2 纳入文献质量评价

2.2 Meta分析结果

2.2.1 跌倒效能：有5 项研究［9-13］对跌倒效能进行了干预后评价，共有391 例，其中OEP 组195 例，对照组196 例，均使用MFES 进行评价，结果显示存在异质性（P=0.03，I2=63%），经过SMD 进行合并，Meta 分析采用随机效应模型，结果显示OEP组在提升跌倒效能上效果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见图3。经过敏感性分析，有1 项研究具有高度敏感性，对其剔除后再进行Meta 分析显示具有同质性（P=0.29，I2=20%），且对比结果稳定［SMD=0.65， 95%CI（0.37，0.93），P＜0.01］，见图4。

图3 OEP组与对照组的MFES比较

图4 OEP组与对照组MFES能敏感性分析

2.2.2 平衡功能：有2 项研究［12，14］报告了干预后的平衡功能，共有141 例，其中OEP 组71 例，对照组70 例，均用BBS 进行评价，结果表明不存在异质性（P=0.45，I2=0%），采用固定效应模式分析。结果显示OEP 组提升平衡功能效果优于对照组，差异有统计学意义［MD=3.23， 95%CI（2.18，4.28），P＜0.01］，见图5。

图5 OEP组与对照组BBS比较

2.2.3 膝关节功能：：有2 项研究［11，14］报告了干预后膝关节功能评分，共有137 例，其中OEP 组68例，对照组69 例，分别运用HSS 评分及Lysholm评分对膝关节功能进行评价，结果表明不存在异质性（P=0.17，I2=48%），Meta 分析采用固定效应模式。结果显示OEP 组在提高膝关节功能的效果优于对照组，差异有统计学意义［MD=10.32，95%CI（9.52， 11.13），P＜0.01］，见图6。

图6 OEP组与对照组的膝关节功能比较

2.2.4 日常生活能力：有2 项研究［9，11］报告了干预后日常生活能力，共140例，其中OEP组和对照组各70 例，均使用BL 评分对日常生活能力进行评价，结果表明不存在异质性（P=0.83，I2=0%），Meta 分析采用固定效应模式。结果显示，OPE 组在提高日常生活能力优于对照组，差异有统计学意义［MD=4.98， 95%CI（3.53， 6.43），P＜0.01］，见图7。

2.3 发表偏倚

以纳入文献的跌倒效能为例，漏斗图无明显不对称，因纳入文献数量较少，因此结果需谨慎考虑，见图8。

图8 跌倒效能发表偏倚漏斗图

3 讨论

关节功能和肌肉的力量是引起跌倒的主要因素，而人工关节置换术的患者存在较高的跌倒风险［15］。尽管经过术后的健康宣教和康复训练后，具有一定的行走能力，但是肌肉力量尚未完全恢复，与正常人相比在行走步态上仍有差异，跌倒的风险仍然较高［16］。所以，合理的跌倒预防康复方案对于关节置换术后病人降低跌倒风险，提高平衡能力和日常生活能力具有重要意义。对于提高老年人的平衡能力，增强肌肉力量，减少老年人害怕跌倒，OEP 都有较好的效果，而且成本低廉，实施容易，是预防跌倒的较好干预措施。

跌倒效能是一种衡量恐惧跌倒的指标，是人们在日常生活中避免跌倒的自我认知能力，其水平越高，说明人们对跌倒的恐惧程度越低，就能更好地进行运动。因此，提高跌倒效能可以帮助患者增强信心，降低跌倒的发生率［17］。OEP不仅可以提高本体感受器的灵敏度，而且可以改善身体机能，从而提高老年人的生存力和自信，降低跌倒的危险［18］。本研究有5项研究对跌倒效能进行了评价，结果提示OEP组在改善人工关节置换术患者的跌倒效能方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），说明OEP能有效提高人工关节置换术患者的跌倒效能，能够有效改善关节功能和促进肌力恢复，增强对活动的信心，减少跌倒的恐惧心理。

平衡功能下降是老年人害怕跌倒的主要影响因素，也是老年人跌倒的主要原因之一［19］。本研究有2 项研究对平衡功能进行了评价，结果表明OEP 组在改善人工关节置换术患者的平衡功能方面优于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.01），说明OPE 能有效提高人工关节置换术后的平衡功能。OEP 的主要内容包括了平衡功能的训练，并且训练方法简单易行，比常规功能训练有更多的优点，因而在提高平衡功能，有效防止跌倒具有较好的作用。

患者年龄越大，人工关节置换后关节功能恢复的质量就越差，因此应提倡换着及时手术，以提高术后关节功能恢复的质量，术前应做好换着的关节活动度训练，提高患者主动或被动的关节活动度，这样有利于患者术后关节功能的恢复。本研究有2项研究对膝关节功能进行了评价，结果表明OEP组在改善人工关节置换术后膝关节功能优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），说明OPE能有效提高人工关节置换术后的膝关节功能。术前OEP可增强患者膝关节周围肌肉的力量，防止膝关节周围肌肉萎缩。术后早期进行OEP康复训练，配合逐步强化训练，可以有效地改善膝关节功能。

人工关节置换术对患者的身心造成一定的创伤［20］，从而影响患者的日常生活，因此有效地康复指导及运动能够使患者早日回归到正常生活。本研究有2项研究对日常生活能力进行了评价，结果表明OEP组在提高人工关节置换术后日常生活能力优于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.01），说明OPE能有效提高人工关节置换术后患者预防跌倒的信心，也改善了日常生活能力，提高了生活质量。

综上所述，人工关节置换术后应用 OEP 可有效提高跌倒效能，改善膝关节平衡功能，提高日常生活能力。所以，OEP 可作为人工关节置换术后换着康复的功能锻炼手段。本文对 OEP 用于人工关节置换术跌倒预防的效果进行 Meta分析，但仍有一定的局限性，纳入文献数量和质量有限，且全部为中文文献，需要更高质量的 RCT 对 OEP效果进行进一步的验证，为今后的研究和康复指导提供更可靠的证据。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。