屈简妮， 焦 萌， 郭 红， 陈闪闪

（北京中医药大学护理学院， 北京， 100029）

脑卒中是我国成人致死、致残的首位病因，具有高发病率、高致残率等特点［1］。吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症之一，脑卒中1 个月后吞咽困难的发生率为2%～33%，6 个月后的发生率为0.4%～50%［2-3］。吞咽困难易增加患者发生误吸、吸入性肺炎、脱水等症状的风险［4］，延长住院时间的同时严重影响患者生存质量，其中营养问题尤为严重，吞咽障碍伴发的营养不良可以增加各种感染的发生率、脑卒中复发率和病死率［5］，对于此类患者而言，营养方式的选择至关重要。目前临床营养供给的方式主要为胃造瘘和留置鼻胃管［6］。由于胃造瘘为有创操作，患者及家属担心感染风险及受传统观念等因素影响，大多数患者未使用此方法［7］。长期留置鼻胃管（NGT）则易导致鼻黏膜受损，出现误吸、腹泻、肠缺血等并发症［8］，且咽肌功能恢复较慢。因此，另一种方式的管饲—间歇性经口至食管管饲（IOE）进食正应运而生。

IOE 是指间歇性将导管经口插入食管，进食结束即拔除导管的方法［9］。1985年Funahashi等［10］首次尝试在吞咽障碍患儿身上进行间歇性管饲，结果显示该方法能有效改善患儿的营养状况及吞咽功能。多项研究表明［11-12］该方法行之安全且有效改善患者吞咽功能。然而目前临床应用尚未有相应的指南指导和操作规范，其安全性和有效性尚待研究。本研究旨在采用Meta 分析，对IOE 用于脑卒中后吞咽障碍患者中的效果进行评价，以期为临床治疗和推广提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：①研究类型：随机对照试验（RCT）；②研究对象：符合全国第四届脑血管会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》诊断标准［13］或经头颅CT/MRI 确诊为脑卒中患者；脑卒中患者洼田饮水试验≥3 级或吞咽障碍程度评分量表≤3分或明确具有吞咽障碍临床表现；③干预措施：干预组采用间歇性经口至食管管饲法，对照组采用留置鼻胃管管饲法，两组常规护理措施及治疗一致；④结局指标：主要结局指标为患者吞咽功能改善情况及疗效，次要结局指标为营养指标、并发症发生率等；⑤研究发表语言限定为中、英文。

排除标准：①研究对象合并严重心肝肾肺功能不全、恶性肿瘤等影响结局指标的疾病；②数据缺失或有误、无法提取完整数据；③无法获取全文；④重复发表；⑤以同一临床试验发表的文章作为一篇文章处理；⑥会议论文。

1.2 检索策略

计算机检索中国知网（CNKI）、万方（Wanfang Data）、维普（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Web of Science、Embase、The Cochrane Library、Scopus、OVID、CINAHL Complete，并对纳入文献的参考文献使用滚雪球的方式进行全面追查。检索时间为建库至2022年6月22日，采用主题词和自由词结合的方法。

英文数据库以PubMed 为例，检索策略如下：①#1：stroke OR cerebrovascular accident OR cerebrovascular apoplexy OR cerebral infarction OR cerebral hemorrhage OR cerebal ischemia OR cerebral embolism OR apoplexy OR CVA。②#2：deglutition disorders OR deglutition disorder OR dysphagia OR impaired swallowing OR swallowing disorder OR swallowing difficult OR aspiration OR swallowing function。③#3：IOE OR intermittent oro-esophageal tube feeding OR intermittent oroesophageal intubation feeding OR intermittent tube feeding OR intermittent transoral tube placement OR intermittent oral gavage OR intermittent oral to esophageal tube feeding OR intermittent mouthstomach tube feeding OR intermittent tube feeding OR Intermittent oro tube feeding。④#1 AND #2 AND #3。

中文数据库以中国知网（CNKI）为例，检索式为SU=（（'脑卒中'＋'脑血管意外'＋'脑栓塞'＋'脑梗死'＋'脑梗塞'＋'脑出血'＋'脑缺血'＋'脑中风'＋'中风'＋'卒中'）*（'吞咽障碍'＋'吞咽困难'＋'吞咽功能'））*（'间歇经口管饲'＋'间歇性经口管饲'＋'间歇经口置管'＋'间歇性经口置管'＋'经口间歇置管'＋'经口间歇性置管'＋'经口间歇管饲'＋'经口间歇性管饲'＋'间歇经口至食管'＋'间歇性经口至食管'＋'间歇口-胃管'＋'间歇性口-胃管'＋'间歇经口食管'＋'间歇性经口食管'＋'IOE'）。

1.3 文献筛选与资料提取

两名经过培训的研究者独立筛选文献并根据自制Excel 表提取资料。剔除重复文献后阅读题目和摘要，剔除明显不符合标准的文献，进一步阅读全文以确定最终是否纳入，如有分歧，则通过讨论或请第三人协商。资料提取内容包括：文献基本信息（第一作者、发表年份、基线特征等）、样本量、干预措施（管饲疗程、频率、长度）及结局指标。

1.4 文献质量评价

两名研究者根据Cochrane 手册5.1.0 推荐的RCT 偏倚风险评估工具独立进行文献质量评价，如有分歧，则与第三人共同商议。评价内容包括：随机序列的生成、随机分配方案的隐藏、盲研究对象及干预实施者、盲结局评价者、不完整结局数据、选择性报告结局、其他偏倚来源。文献质量共分为A、B、C 三级，A 级表示偏倚程度低，各项条目完全符合上述标准；B 级表示中度偏倚，部分条目满足上述标准；C 级则表示高偏倚程度，各项条目均不满足上述标准。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.4 软件对纳入文献进行统计分析。对二分类变量采用相对危险度（RR）及95%置信区间（95%CI）表示；对连续性变量采用加权均数差（MD）或标准均数差（SMD）及95%置信区间（CI）表示。异质性检验采用卡方检验，若P≥0.1，I2≤50%则认为具有同质性，选用固定效应模型进行Meta 分析；若P＜0.1，I2＞50%则认为研究间存在异质性，进行敏感性分析或亚组分析找出异质性原因，若无法消除异质性，采用随机效应模型。对于数据无法合并的研究进行描述性分析。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索数据库共获得文献413 篇，剔除重复文献后获得168 篇，阅读题目和摘要并阅读全文后剔除154 篇，最终纳入14 篇文献［14-27］。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征及方法学质量评价

纳入研究的14 篇文献中，13 篇［14-26］为中文文献，1 篇［27］为英文文献。纳入文献样本量共计1041 例（试验组522 例，对照组519 例），基线均可比，纳入文献的基本特征见表1。所纳入的文献中1 篇文献质量评价为A 级［27］，其余均为B级［14-26］，其中11 篇文献［15-16，18-24，26-27］提及具体随机分组方法，1 篇文献［27］描述了随机隐藏的方式，2篇文献［26-27］报告了失访人数及原因，质量评价结果见表2及图2。

表1 纳入文献的基本特征（n=14）

表2 纳入文献的方法学质量评价结果（n=14）

图2 Cochrane偏倚风险图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 IOE 对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能的影响

2.3.1.1 有效率：8 项研究［15-16，18，21-22，25-27］使用有效率对患者吞咽功能进行评估，各研究间无明显异质性（P=0.17，I2=33%），采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示：脑卒中后吞咽障碍患者使用IOE 后吞咽功能改善率高于NGT 组，差异有统计学意义［RR=1.36，95%CI=（1.24， 1.50），P＜0.001］。见图3。

图3 IOE组与NGT组吞咽功能改善率的Meta分析图

2.3.1.2 吞咽障碍程度评分（VGF）：3 项研究［14，20-21］采用VGF 评估吞咽功能，各研究间存在异质性（P＜0.01，I2=94%），删除任意一篇文献对异质性影响较小，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：脑卒中后吞咽障碍患者使用IOE后吞咽功能疗效优于NGT 组，差异有统计学意义［MD=2.48，95%CI=（1.72， 3.24），P＜0.001］。

2.3.1.3 洼田饮水试验等级计分：4 项研究［14，17，19，23］采用洼田饮水试验等级计分评估吞咽功能，各研究间存在异质性（P＜0.01，I2=97%），删除任意一篇文献对异质性影响较小，故采用随机效应模型进行Meta 分析，结果显示：IOE 可降低脑卒中后吞咽障碍患者洼田饮水试验评分，差异有统计学意义［MD=-0.86，95%CI=（-1.36，-0.36），P＜0.001］。

2.3.2 IOE 对脑卒中后吞咽障碍患者营养指标的影响

2.3.2.1 血清白蛋白（ALB）：10 项研究［14，16-21，23-24，27］将ALB 作为结局指标，各研究间存在异质性（P＜0.01，I2=91%），删除任意一篇文献对异质性影响较小，故采用随机效应模型进行Meta 分析，结果显示：IOE 组ALB 含量高于NGT组，差异有统计学意义［MD=3.98，95%CI=（2.60， 5.37），P＜0.001］。见图4。

图4 IOE组与NGT组血清白蛋白的Meta分析图

2.3.2.2 血清前白蛋白（PA）：3 项研究［14，23，27］将PA 作为结局指标，各研究间无明显异质性（P=0.26，I2=26%），采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示：IOE 组PA 含量高于NGT 组，差异有统计学意义［MD=14.91，95%CI=（9.13，20.69），P＜0.001］。

2.3.2.3 血红蛋白（HB）：9 项研究［14，16-21，23，27］将HB作为结局指标，各研究间存在异质性（P＜0.01，I2=100%），遂进行敏感性分析，逐一剔除纳入研究的文献发现剔除4 篇［16-17，20，27］后异质性消失（P=0.69，I2=0%），对总体有效性无影响，采用固定效应模型进行分析。结果显示：IOE组HB含量高于NGT 组，差异有统计学意义［MD=7.19，95%CI=（5.80， 8.58），P＜0.001］。见图5。

图5 敏感性分析后IOE组与NGT组血红蛋白的Meta分析图

2.3.2.4 血清总蛋白（TP）：6 项研究［16-21］将TP 作为结局指标，各研究间存在异质性（P＜0.01，I2=98%），遂进行敏感性分析，逐一剔除纳入研究的文献，发现异质性来源于刘双等［17］的研究，删除该文献后异质性消失（P=0.46，I2=0%），采用固定效应模型进行分析。结果显示：IOE 组TP 含量高于NGT 组，差异有统计学意义［MD=3.61，95%CI=（2.59， 4.63），P＜0.001］。见图6。

图6 敏感性分析后IOE组与NGT组血清总蛋白的Meta分析图

2.3.2.5 身体质量指数（BMI）：3项研究［18-20］将BMI作为结局指标，各研究间无异质性（P=0.42，I2=0%），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：IOE组BMI高于NGT组，差异有统计学意义［MD=2.50，95%CI=（1.82，3.18），P＜0.001］。

2.3.2.6 肱三头肌皮褶厚度（TSF）：4 项研究［18-19，23-24］将TSF 作为结局指标，各研究间存在异质性（P＜0.01，I2=86%），进行敏感性分析，逐一剔除纳入研究的文献，发现异质性来源于张秀淋等［23］的研究，删除该文献后异质性消失（P=0.28，I2=20%），采用固定效应模型进行分析。结果显示：IOE 组TSF 值高于NGT 组，差异有统计学意义［MD=1.63，95%CI=（1.17，2.10），P＜0.001］。

2.3.3 IOE 对脑卒中后吞咽障碍患者并发症发生率的影响

2.3.3.2 误吸：5 项研究［16，19-21，24］报告了IOE 对脑卒中后吞咽障碍患者误吸发生率的影响，各研究间无异质性（P=0.98，I2=0%），采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示：IOE 能降低误吸发生率（与NGT 相比），差异有统计学意义［RR=0.35，95%CI=（0.16， 0.75），P=0.007］。见图7。

图7 IOE组与NGT组误吸发生率的Meta分析图

2.3.3.2 吸入性肺炎：9 项研究［16，19-22，24-27］报告了IOE 对脑卒中后吞咽障碍患者吸入性肺炎发生率的影响，各研究间无异质性（P=1.00，I2=0%），采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示：与NGT相比，IOE能降低吸入性肺炎发生率，差异有统计学意义［RR=0.40，95%CI=（0.25，0.65），P=0.0002］。见图8。

图8 IOE组与NGT组吸入性肺炎发生率的Meta分析图

2.3.3.3 消化道出血：3项研究［19-21］报告了IOE对脑卒中后吞咽障碍患者消化道出血发生率的影响，各研究间无异质性（P=0.97，I2=0%），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：与NGT相比，IOE能降低消化道出血发生率，差异无统计学意义［RR=0.27，95%CI=（0.05， 1.61），P=0.15］。

2.3.4 IOE 对脑卒中后吞咽障碍患者生活质量的影响

6 项研究［16，19-20，23，25-26］将生活质量作为结局指标，其中王秀玲等［16］的研究采用吞咽障碍特异性生活质量量表（SWAL-QOL）对患者治疗前、后生活质量进行评定，分值越低患者生活质量越差，干预两周后IOE 组评分高于NGT 组；乐琳等人［20］和区洁崧等人［25］的研究采用生活质量测定量表简表（WHOQOL-BREF），干预后两项研究结果均显示IOE 组量表评分改善情况优于NGT 组；姜吉文等［19］、张秀淋等［23］和尤丽萍［26］的研究中采用简明健康状况量表（SF-36），结果均显示与NGT 组相比较，IOE 组评分改善更明显。6 项研究均显示IOE 对提高患者生活质量有较好的效果，但由于研究样本量有限，后续仍需大样本研究来论证此结论。

3 讨论

3.1 IOE 可有效改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能

本研究结果显示，相较于NGT，IOE能够更有效的改善患者吞咽功能，与刘瑶等［28］研究结果一致，分析其原因可能是IOE符合人体进食规律，每次插管时刺激吞咽相关肌群，诱发吞咽反射，且避免导管长时间插入鼻腔引起鼻黏膜受损、胃部不适等并发症；拔管期间更有利于进行康复训练；患者由于未长期留置管路，能够提高自我形象认知、增强自信和康复治疗的主动性［29］。本研究纳入的研究中对吞咽功能的评估多为洼田饮水试验和吞咽障碍程度评分，这两种方式均较为主观，评估结果易受主观因素影响。诊断患者吞咽障碍的金标准为吞咽造影检查（VFSS）［30］，然而该方法需要使用特定设备，且需要患者配合，使用受限。相关指南［31］更推荐纤维喉镜吞咽功能检查，因其可便于患者在短时间内不受场所限制进行检查。

3.2 IOE 可提高脑卒中后吞咽障碍患者的营养指标

脑卒中后吞咽障碍所引起的营养不良，易使患者免疫功能降低，增加感染等并发症的发生率，影响康复进程，使患者不良预后风险增加［32-33］。本研究共报告了包括血清白蛋白、血清前白蛋白、血红蛋白、血清总蛋白、身体质量指数和肱三头肌皮褶厚度在内的6 个营养学指标，Meta 分析结果均显示IOE 组患者营养学指标优于NGT 组且差异均具有统计学意义，提示IOE 能有效改善患者的营养状况。分析原因，可能是长期置管会导致鼻咽、食管、胃黏膜发生破溃、胃食管反流等阻碍了营养物质的吸收；IOE 插管长度至食管下端，不会导致鼻胃黏膜受损，间歇置管使得胃食管反流物在咽部停留的时间较短，营养成分更易吸收；与NGT 相比，IOE 使得患者每次进食量由200 mL 增加至400～500 mL；另有动物研究显示，与连续喂养相比，间歇性喂养方式在更大程度上增加了骨骼肌中的蛋白质合成［34］。此外，纳入的研究均未对患者进行营养筛查，而指南专家组一致推荐在入院后的24 h内应使用经验证的工具对患者进行营养风险筛查［31］，防止其发生低蛋白血症等。目前临床尚未有针对脑卒中后吞咽障碍患者营养筛查的指南或专家共识，NRS-2002 是中华医学会营养学分会推荐使用的营养筛查工具，利用此工具可对患者整体营养状况进行评估。今后针对此类患者，建议尽早进行营养风险筛查，结合营养科制定适合患者的营养计划，及早进行营养干预，防止对预后关键结局产生不良影响。

3.3 IOE 可有效降低脑卒中后吞咽障碍患者并发症的发生率

误吸是指进食（或非进食）时，在吞咽过程中有部分液体或固体（包括分泌物等）进入到声门以下的部位。纳入的5 项研究［16，19-21，24］报告了误吸发生率，结果显示IOE 组误吸发生率低于NGT组，差异有统计学意义（P＜0.01）。分析其原因可能是长期留置鼻胃管易引起贲门平滑肌松弛，因此发生反流、误吸等并发症的风险较高。有研究表明，脑卒中留置胃管患者吸入性肺炎的发生率高达35%［35］，而误吸会使脑卒中患者发生吸入性肺炎的风险增加12 倍［36］。吸入性肺炎是指因吸入无菌胃内容物而引起的化学损伤［37］，本研究中9 项研究［16，19-22，24-27］报告了吸入性肺炎的发生率，Meta 分析结果显示IOE 组吸入性肺炎发生率低于NGT 组，差异有统计学意义（P＜0.01）。分析其原因可能是IOE 进入食管下段，不会刺激胃酸分泌，因而可以在一定程度上避免因胃酸刺激支气管而引发支气管痉挛、支气管上皮细胞的急性炎症反应［38］；且间歇置管，避免贲门处于持续开放状态，减少胃食管反流和误吸，从而减少吸入性肺炎的发生。此外，本研究有3 项研究［19-21］对消化道出血发生率进行了报告，结果提示IOE 组消化道出血的发生率低于NGT组。

3.4 IOE 可提高脑卒中后吞咽障碍患者的生活质量

本研究结果显示，IOE 可提高患者的生活质量，与鲁娟娟等［39］的研究结果一致，其原因在于即使IOE 使得患者插管次数增加，但由于脑卒中后吞咽障碍的患者其吞咽反射减弱，因插管产生的不适感和恶心感较弱；避免患者口、鼻、咽喉等部位的黏膜受损，减少患者疼痛感；患者因不需长期置管，患者自主吞咽运动，在一定程度可缓解心理压力及心理排斥感，从而提高生活质量［20］，对自我形象认知提高，能够增强康复的信心并积极配合治疗，缩短住院时长；另有研究表明［15，27］，IOE 能够增加患者的舒适度。

3.5 研究局限性

纳入文献大多为中文，纳入Meta 分析的文献数量较少，因此未分析发表偏倚，结论尚需验证；纳入研究的文献质量有待提升；对于部分结局指标，各文献测量标准不尽相同，可能存在偏倚；研究总样本量较小，缺乏一定可信度与推广度；研究仅将IOE 与NGT 进行对比分析，未与其他肠内营养供给方式对比，缺乏多技术对比。

综上所述，脑卒中后吞咽障碍患者使用IOE进行营养支持能改善吞咽功能和营养状况，并减少并发症的发生，提高患者生活质量。鉴于本研究存在一定局限性，因此IOE 如何安全有效应用于临床，仍需要大样本、多中心的高质量研究。目前我国相关研究较少，可能与国内外文化差异有关，在IOE 置管操作方面尚未有指南或标准化操作流程，如适用人群、置管长度、置管频率等。此外，每天反复置管对医护人员是否有影响（如工作量，心理等）缺乏报道，后续可针对医护人员开展关于此项技术的研究。今后随机对照试验设计方案需更严谨，将IOE 与不同肠内营养干预方式进行科学比较，多方向评价IOE 应用与脑卒中后吞咽障碍患者的疗效。未来可着重研究IOE技术安全操作规范、导管优选、合适的置管长度、与新兴技术结合优化置管流程等，以期为临床实践提供更可靠的证据。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。