王 珍， 白 雪

（西北大学附属医院 西安市第三医院 神经内科， 陕西 西安， 710500）

作为一种神经系统变性疾病，帕金森病（PD）与中脑黑质多巴胺发生病理性改变有关，发病人群以老年人群为主。虽然PD 病理改变的具体病因尚未完全弄明，但多因素（遗传、年龄、环境、氧化应激等）相互作用已成为本病发生发展的普遍共识［1-2］。PD 患者多有显著的运动迟缓、肌肉僵直、姿势步态障碍等临床表现［3-4］，易跌倒。既往研究［5］发现，约有81.00%的PD患者中至少发生1次跌倒，而多次跌倒者高达16.80%，而跌倒又是导致PD 患者活动进一步受限乃至过早死亡的主要危险因素之一。导致PD 患者跌倒的原因较多，如姿势不稳、下肢运动功能受损、行走障碍等，因此在PD 患者的临床治疗、护理过程中实时评估跌倒风险并制定针对性与实效性并存的跌倒预防措施意义重大。目前国内已有与PD 患者跌倒风险护理相关的研究报告，整体效果较为理想，但缺乏系统性。本文探讨基于跌倒风险评估的分层护理干预对老年PD 患者知信行水平的影响及预防跌倒的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月—2020年3月医院神经内科收治的200 例老年PD 患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥60 岁，性别不限；②英国脑库帕金森病诊断标准（UKPDS）与简易精神状态检查（MMSE）两项评估≥24 分；③中华医学会神经病学分会制定的帕金森病诊断标准；④独立行走≥10 m 及静态站立≥90 s；⑤签署知情同意书且各项临床资料完整、有效。排除标准：①合并上下肢功能障碍（风湿性关节炎、各种原因所致病理性骨折等）、眼部疾病及脑卒中、老年痴呆、糖尿病及等病症者；②精神疾病、语言障碍及随访期外伤致残。

采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组。对照组100例，男61例，女39例，年龄60～80岁，平均（69.52±5.67）岁；病程0～2年，平均（1.34±0.53）年。观察组100例，男62例，女38例；年龄60～80岁，平均（69.58±5.50）岁；病程0～2年，平均（1.32±0.57）年。两组年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过本机构伦理委员会审查并符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求，患者及其家属均知情同意。

1.2 方法

对照组实施常规预防跌倒护理干预，观察组实施基于跌倒风险评估的分层护理干预。

1.2.1 常规跌倒护理

以预防感染和跌倒为基本原则，给予患者安全、舒适的病区环境（避免病区杂物堆积过多，环境整洁），确保病房内部有充足光线，温度适宜。耐心讲解PD的发病机制、病理生理、临床表现、诊断方式、鉴别诊断、临床治疗、预防与护理等相关知识，做好跌倒预防宣教（健康宣传手册）。

在做好饮食、心理、药物等常规护理的基础上制定、执行跌倒干预：①对行动不便的患者，活动以缓慢为主，尽量在家属的陪同下活动。②定期进行衣裤检查，若衣裤太长及时进行修剪或更换，避免摔倒。③对经常使用的PD治疗药物或降压药、降糖药、降脂药，需置于方便触及的位置，避免取或放回药物困难引起跌倒。④起床以缓慢为主，起床后在床上各平卧、静坐半分钟后再下床活动，避免突然下床引起低血压而出现跌倒。⑤对意识不清、精神躁狂的患者采取必要的约束带保护，避免跌倒。⑥在病房明显部位粘贴防跌、防摔宣传图片，提高患者及家属的防跌、防摔意识，以达到宣教预防跌倒的目的。

1.2.2 基于跌倒风险评估的分层护理

1.2.2.1 跌倒风险评估：采用Morse跌倒评估量表评估所有患者入院时的跌倒风险等级（24分≤轻度风险，25分≤中度风险≤44分，重度风险≥45分）。

1.2.2.2 PD病情评估：用英国脑库帕金森病诊断标准（UKPDS）评估PD患者病情严重程度与运动状态［6］，用跌倒效能量表（FES）评估跌倒恐惧程度［7］，利用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）［7］和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）［7］评估负性情绪，利用新版冻结步态调查问卷（NFOG）［7］评估冻结步态与患者日常生活的关系。以上述两项评估结果为基础，制定基于跌倒风险护理应对下的分层护理措施。

1.2.2.3 分层设置：按职称、工作年限与工作能力将入组的责任护士进行分级，一级护士（主任及副主任医师）、二级护士（中级主管护士）及三级护士（护士或实习护生），然后将PD病情与跌倒风险评估结果与护理层级进行对应：存在跌倒高风险的PD患者，分别配置一、三级责任护士各1名；存在跌倒中风险的PD患者，配置二级责任护士1名；存在跌倒低风险的PD患者，配置三级责任护士1名。

1.2.2.4 护理干预措施：①知识：向患者讲解PD病机病因、临床表现、病情监测及预后防护等基本知识。教会患者掌握正确的服药方法、观察疗效和不良反应；根据患者的年龄和活动量合理安排饮食。讲解PD功能锻炼相关知识、技巧和原则，指导患者进行康复训练，鼓励患者及家属积极参与，并注意其安全。制作防跌倒专用标识并悬挂于患者床头、病房内部、病区走廊或护士站；在病房常规检查、巡视时责任护理人员，结合防跌倒专用标识对患者进行讲解和指导，关心、关注与保护患者，动态关注、观察（护士站一览表）和记录跌倒风险患者的跌倒特征、跌倒原因（含内因、外因两个层级）。病区清洁人员结合防跌倒标识开展各项清洁工作，确保病房区域地面干燥、整洁，无任何残留水渍、塑料袋、碎纸屑、果皮（香蕉、苹果、梨子、柑橘等）、各类硬物（易拉罐、铁钉、小石子等）或清洁剂等。②信念：配置PD护理经验丰富的责任医师或护理人员定期进行跌倒风险评估、宣传教育，提高患者及家属（陪同人员）的防跌倒意识与思想；耐心回答患者及家属提出的问题，加深PD认知，适度调整疾病治疗期望值以提升康复信心，实时鼓励和支持，提高患者跌倒风险护理和功能锻炼意识，缓解机体负性状态，抑制病情负性发展、逐渐提高生活质量。护理部（神经内科）结合既往跌倒资料与本组患者的实际跌倒状况统一分析、整理与制作防跌倒宣传册（含跌倒因素、跌倒时间、跌倒环境、致跌倒物等）并发放给患者与家属，遵医嘱留陪，每周组织患者（≥1次）开展跌倒预防知识健康宣教。③行为：定期开展巡视护理，内容涉及预防跌倒风险教育、病区环境安全性确认、患者预防跌倒依从性评估等方面。其中高危跌倒风险患者，每隔1 h巡视1次；中危跌倒风险患者，每隔2 h巡视1次，若有跌倒需及时进行记录（跌倒次数、跌倒原因等）。护理期间尽量禁止或避免患者单独下床活动，合理安排护理服务、陪护，指导患者循序渐进（遵循由被动到主动运动原则）且准确有效的开展功能锻炼，勿强行拖、拽；及时制止、纠正患者走路、跑步、上下楼梯时的不规范活动，预防畸形。④报告：严格落实高、中跌倒风险患者交接班报告制度，针对遵医行为较差者，及时告知护士长及医师，或及时实施行之有效的防护干预，最大限度降低跌倒频率，对跌倒零容忍。

1.3 观察指标

1.3.1 知信行水平

采用自制知信行问卷（KAP）评估知信行水平，分知识、信念和行为3个维度，①知识：含PD基本知识、药物知识、病情监控知识、康复锻炼知识及预后（并发症、不良反应等）知识等5个方面，共计15个条目，0分=否，1分=不确定，2分=是（回答正确），总分（最高）30分，最低0分，得分越高PD相关知识掌握越好。②信念：含PD严重性感知、利益性认知及行动线索［8］等3个方面（共13个条目），用Likert 5级评分法评估，1分=非常不同意，2分=不同意，3分=无任何意见，4分=同意，5分=非常同意，总分（最高）65分，最低13分，得分越高PD健康信念越高。③行为：含遵医行为、定期监测行为、健康生活行为等3方面（8个条目），0分=否，1分=不确定/不知道，2分=是（回答正确），总分（最高）16分，最低0分，得分越高PD健康行为越好。各维度得分=维度条目得分之和，各维度平均分=各维度得分/条目数。知识、信念、行为等3个维度总分（最高）111分，得分越高KAP水平越高。

1.3.2 满意度评价

采用顾客满意度量表（CSQ）［9］评估，共含8个维度，4级（1～4）评分法，最高32分，最低8分，8分≤不满意，9分≤一般≤16分，17分≤满意≤24分，25分≤非常满意≤32分。得分越高护理效果越好。

1.3.3 跌倒发生情况

两组均随访1年，记录随访期间跌倒发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组知信行水平比较

护理前，两组KAP量表中知识、信念、行为得分和KAP 问卷总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。护理后，两组KAP问卷中知识、信念、行为得分和KAP问卷总分均较干预前提高，且观察组改善幅度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组KAP量表评分比较（±s） 分

表1 两组KAP量表评分比较（±s） 分

注：与护理前后比，*P＜0.05，**P＜0.01。

组别知识信念行为总分时间护理前护理后护理前护理后护理前护理后护理前护理后对照组（n=100）12.35±5.62 18.65±5.62*24.52±6.75 51.42±5.69**8.24±2.34 10.51±1.34*45.67±5.69 81.35±6.25**观察组（n=100）12.34±6.01 24.54±5.24**25.12±5.68 60.24±4.65**8.15±2.33 13.54±1.38*45.61±5.62 97.65±5.68**t 0.012 7.995 0.817 12.003 0.273 15.752 0.075 19.300 P 0.990＜0.001 0.415＜0.001 0.786＜0.001 0.940＜0.001

表2 两组满意度评价［n（%）］

2.2 满意度评价

对照组护理总满意度81.00%（81/100），观察组护理总满意度91.00%（91/100），观察组护理满意度高于对照组（χ2=4.153，P＜0.05）。

2.3 两组跌倒发生率比较

随访1年时，对照组总跌倒发生率87.00%（87/100），观察组总跌倒发生率47.00%（47/100），观察组总跌倒发生率显著低于对照组（χ2=36.183，P＜0.01）。见表3。

表3 两组跌倒发生率比较［n（%）］

3 讨论

跌倒的发生因素较多，大致分为内因和外因两类，前者主要包括姿势不稳、头晕、下肢乏力及冻结步态等，后者则可分为环境危险因素（灯光昏暗、路面湿滑等）和社会因素（教育程度、独居与否、与社会交往和联系程度等）。研究发现［10］，相较于年轻人群言，老年人群发生跌倒的概率更高，患病的老年人群发生跌倒的概率又高于非患病的老年人群。跌倒与老年PD患者活动受限、社会孤立和过早死亡有密切的相关性［11］，通常是多次跌倒占比较1次跌倒更高。本文研究数据发现，观察组多次（2次、3次和≥4次）跌倒发生率为24.00%，与相关研究结果［12-13］相近，但与对照组（53.00%）相比偏低，提示基于跌倒风险评估的分层护理干预可降低PD患者跌倒发生率。

跌倒风险评估策略对PD患者的跌倒风险管理体系的建立与完善既有好处。钱国红等［9］证实，相较于传统跌倒护理，基于跌倒风险评估策略的分层护理能有效提升老年PD患者的临床护理满意度，改善跌倒知信行水平。由于PD患者病情严重程度与运动状态、心理状态（恐惧、抑郁、焦虑等）、冻结步态等现象相关，因此在实施基于跌倒风险评估的分层护理干预时，参照既往研究文献后引入了UPDRS、FES、HAMA、HAMD及NFOG等评估方法。结果显示，观察组知识、信念、行为维度评分及KAP总分均高于对照组（P＜0.01）。其优势主要体现在以下几个方面：首先，基于跌倒风险评估的分层护理干预相较于传统护理而言，其跌倒预防措施更丰富，对提升患者PD治疗信心，改善防护认知，纠正不规范、不正确的运动方式有益。其次，基于跌倒风险评估的分层护理以知信行理论［14-16］为基础，信效度可信性较高，可作为PD患者跌倒风险护理干预有效性的评估工具。再次，基于跌倒风险评估的分层护理根据PD患者的具体病情进行分级处理（高、中、低风险跌倒），并以此为依据配备不同层级、不同比例的医护人员，能有效的提升预防跌倒管控效果，再加上护理过程中运用粘贴防跌倒标识、增加宣教与巡视频率等措施，可有效提升PD患者的跌倒防护知识，增加跌倒预防信念，改善护理满意度，促进各项分层护理活动的推进，有利于减少PD患者的跌倒发生率。

综上所述，基于跌倒风险评估护的分层护理干预能提升PD患者的护理效果，提高知信行水平，降低跌倒发生风险。但本文样本量整体偏低，二是适用范围仅限于PD及相关并发症，建议后续研究扩大样本量和拓展其使用范围，进一步探讨基于跌倒风险评估护的分层护理干预的应用效果。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。