査昌梦， 孟欢欢， 梁洁静， 姜云凤

（1. 云南省景东彝族自治县人民医院 心血管血液内科， 云南 普洱， 676200；2. 河南省洛阳市中医院涧西院区 心脏内科， 河南 洛阳， 471003；3. 广西医科大学第一附属医院 心脏内科， 广西 南宁， 530021；4. 贵州省剑河县人民医院 心血管内科， 贵州 剑河， 556400）

2021年底，全国60岁及以上老年人口达2.67亿，占总人口的18.9%；65 岁及以上老年人口达2亿以上，占总人口的14.2%［1］。国家心血管中心的最新数据显示，中国心血管病现患病人数约3.3 亿，其中脑卒中1300 万、冠心病1139 万［2］。12.9%的人死于冠心病。抗凝治疗能够给房颤、高血压、糖尿病、心绞痛、急性冠脉综合征、心脏瓣膜置换术后患者，特别是具有卒中高危因素的患者带来益处。张艳雯等［3］研究结果表明，传统方法皮下注射低分子肝素钙（速碧林）、低分子肝素钠 （克赛）及低分子肝素钠（齐征）出血发生率分别为18.5%、23.1%及29.7%；郭小菁［4］研究报道达26.4%。临床上皮下注射低分子肝素常易引起出血、瘀血，甚至发生皮下血肿、疼痛、漏液、过敏反应、弯针、断针［5］，造成患者心理负担，从而影响患者治疗依从性，甚至导致纠纷［6］。其发生皮下出血原因有注射方法和部位、注射间距、注射时间、按压时间和力度、排气方法等［7］。降低局部出血发生可以减轻患者的疼痛，心理负担，加大药物生物利用度和疗效。本研究探讨品管圈活动提高抗凝药物皮下注射规范率的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

成立品管圈活动小组。

1.2 方法

1.2.1 主题选定

全体圈员通过头脑风暴法，立足临床，以问题为导向，列出工作中存在的突出问题，利用权重法和“5、3、1”评分法进行主题选定，将得分最高的“提高抗凝药物皮下注射规范率”作为本期活动主题。经QCStory判定，本期活动主题为问题解决型。

名词定义：①抗凝药物：抗凝药物是一类通过影响凝血过程中的不同环节以阻滞血液凝结，从而用来防治血栓形成的药物，临床上被广泛用于多种血栓栓塞性疾病、冠心病、缺血性脑卒中、周围血管病、心脏病换瓣术后、肾病综合征、血液透析和许多外科手术前后等需要使用抗凝药物来防治血栓栓塞形成和复发的患者［8］。②皮下注射：皮下注射是将药液注入皮下组织，即穿过皮肤将药物注射在皮肤与肌肉之间，进针角度不超过45°。衡量指标：抗凝药物皮下注射规范率=查检期内规范抗凝药物皮下注射项目数/查检期内抗凝药物皮下注射总项目数×100.00%。

1.2.2 活动计划拟定

本期活动时间为2022年8月—2023年1月，每个阶段均有专人负责。根据活动时间安排，计划阶段（Plan）所占时长34.61%，执行阶段（Do）所占时长42.30%，检查阶段（Check）所占时长为15.38%，行动阶段（Action）所占时长7.69%。

1.2.3 现状把握

1.2.3.1 与主题有关的流程：改善前流程见图1。

图1 改善前流程图

1.2.3.2 数据收集和结果分析：利用查检表对抗凝药物皮下注射规范进行查检登记，收集查检数据。根据查检资料汇总，抗凝药物皮下注射不规范主要原因为：（注射不规范）注射流程不规范；（定位不准确）培训力度不足；（健康宣教不全）健康宣教流程不规范。见图2。

图2 影响抗凝药物皮下注射规范的因素

1.2.4 目标值设定

结合品管圈目标值的计算公式，目标值=现况值+改善值=现况值+（标准值-现况值）×改善重点×圈能力=55.07%＋（100.00%－55.07%）×75.12%×92.50%=86.29%。

1.2.5 解析

注射不规范原因分析及要因确认见图3。定位不准确原因分析及要因确认见图4。健康宣教不全原因分析及要因确认见图5。

图3 注射不规范原因分析

图4 定位不准确原因分析

图5 健康宣教不全原因分析

1.2.6 对策拟定

使用头脑风暴及综合评价等方法，对各个真因提出对策方案并进行筛选和整合，共拟定3 个优化策略，按先后顺序分步骤实施，见表1。每个对策都有相应的子策略方案，并分别由相关圈员负责，督促实施。

表1 对策方案筛选和整合

1.2.7 对策实施

1.2.7.1 实施一：改善前：无规范操作流程、流程不规范。对策实施：在常规皮下注射流程基础上，注重细节，在注射过程中，规范选择注射区域，脐上下5 cm，左右10 cm，避开脐周1 cm处，注射前不排气，将空气弹至活塞端，捏皮时左手食指、拇指5～6 cm距离，捏起皮肤，皮褶高度大于1.2 cm，注射药液10 s，再停留10 s，进针深度0.8～1.2 cm，拔针后按压10 s，在细节上对抗凝药物皮下注射进行规范。效果：制定操作流程、绘制流程图。

1.2.7.2 实施二：改善前：健康宣教流程不规范、未因人施教、未调查宣教结果。对策实施：患者入院后，医生下达医嘱进行抗凝药物皮下注射，护理人员评估患者需求及接受能力，根据评估结果，选择健康教育内容及方式，因人施教，因需施教，宣教后再次评估患者掌握的情况，根据患者掌握情况，再次进行宣教，保证宣教内容真正的落实到患者治疗过程中，护患配合良好，促进疾病康复。效果：制定操作流程、绘制流程图。

1.2.7.3 实施三：改善前：护士注射规范知识不足、护士知识水平薄弱。对策实施：制定详细培训计划及内容，针对抗凝药物药理作用、使用注意事项、注射抗凝药物并发症、使用抗凝药物病情观察重点、操作流程、操作注意事项进行培训；根据流程图，在示教室开展全员操作培训，培训后进行考核；开展理论培训，培训后进行理论知识考核，指定督查人员在病区抽查操作流程是否规范，现场考核；护士长不定期提问抽查掌握情况，保证培训内容落实到工作中。效果：通过培训考核，在对策实施查检期，查检30 名护理人员皮下注射操作规范率和理论知识知晓率，均得到明显改善。

2 结果

2.1 有形成果

2023年1月再次收集抗凝药物皮下注射规范率，抗凝药物皮下注射规范率从55.07%提高至67.95%。

2.2 无形成果

通过本期活动的开展，圈员综合素质均有所提高，尤其在品管知识掌握和解决问题的能力等方面进步明显。

2.3 标准化

通过圈活动的开展，制定抗凝药物皮下注射工作流程；制定抗凝药物皮下注射健康宣教流程；开展抗凝药物皮下注射专科知识培训，提升抗凝药物皮下注射规范率；将活动成果制定成标准作业书，并推广使用。

2.4 检讨与改进

本期活动中，圈员品管圈手法运用不熟悉，经验不足，影响分析准确性。通过头脑风暴、圈员打分，确定下一期活动主题。

3 讨论

抗凝药物皮下注射是目前预防静脉血栓栓塞症的重要手段之一。临床护理中规范操作方法对提高治疗效果、降低皮下出血等不良反应、提升医疗安全具有重要意义。本研究结果显示，通过品管圈活动发现，注射流程不规范、培训力度不足、健康宣教流程不规范是影响抗凝药物皮下注射规范率的因素。圈员通过现状分析、原因解析，制定了针对性对策并予以实施，有效提升了抗凝药物皮下注射规范率，且制定抗凝药物皮下注射工作流程、抗凝药物皮下注射健康宣教流程，并定期开展抗凝药物皮下注射专科知识培训，旨在持续提升专科护理质量。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。