宋凌霞

随着人口老龄化进程加速,需进行全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)的病人例数越来越多。据报道,我国每年由于膝关节病变需进行TKA手术的病人有5万～7万人[1]。TKA可有效矫正膝关节病变病人的关节畸形、缓解关节疼痛并提高病人生活质量[2]。随着快速康复理念的深入,相关研究证实,TKA术后早期活动能够有效预防术后关节粘连、萎缩及下肢深静脉血栓形成等并发症发生,加速膝关节功能恢复进程。然而大部分TKA病人因术后疼痛导致机体对疼痛的敏感性增强,从而对活动产生过度恐惧现象,即恐动症,从而导致病人难以坚持康复训练,从而影响手术治疗效果[3-4]。研究发现,TKA病人术后恐动症发生率高达31.8%,严重影响病人功能锻炼依从性,不利于病人身体康复[5]。目前国内针对恐动症病人主要采用认知行为干预、个性化的疼痛教育等方法缓解病人恐动症状,促进了病人的康复,但并没有针对TKA恐动症病人的规范化早期活动方案。因此,本研究在循证基础上针对TKA病人恐动症的认知行为现状特点制定早期活动方案,以提高TKA病人治疗效果,促进病人身体康复。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法,选取遵义市某三级甲等医院骨科首次行TKA的病人为研究对象。纳入标准:首次实施单侧TKA;意识清楚,能够通过文字或语言进行正常交流;知情并同意参与本研究;使用恐动症评估简表(TSK-11)评定>26分[6]。排除标准:病人精神异常或者认知障碍,无法与医护人员进行正常沟通与交流;病人合并严重的重要脏器(心、肝、肺、肾等)疾病。根据预试验计算出样本量为216例,选取2020年1月—2020年12月收治的108例TKA术后恐动症病人作为对照组,选取2021年1月—2021年12月收治的108例TKA术后恐动症病人作为观察组。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组病人一般资料比较 单位:例(%)

表2 两组病人干预前后恐动症评分、膝关节评分、疼痛评分比较 单位:分

表3 两组病人术后首次下床活动时间、住院天数、住院费用及日常生活能力评分比较

表4 两组病人术后并发症发生情况比较 单位:例(%)

1.2 干预方法

1.2.1 对照组干预方法

对照组实施骨科术后常规护理措施,病人入院即刻护士便进行入科宣教,告知疾病相关知识以及早期进行活动的重要性。指导病人扫描科室膝关节围术期护理二维码,视频讲解围术期踝泵运动、股四头肌运动、臀肌收缩运动、呼吸功能锻炼的方法和注意事项。术后返回病房采取冰敷、抬高术侧肢体等方法来减轻手术创伤所引起的关节肿胀及疼痛。定时动态评估病人的疼痛水平,采用预防性镇痛、多模式镇痛等疼痛管理方法减轻病人疼痛。术后指导病人继续进行肌力训练、直腿抬高训练、压膝训练,遵医嘱使用持续被动关节松动训练仪进行关节被动训练,直至膝关节屈曲大于90°,医生评估病人功能恢复情况,符合相关标准后出院。

1.2.2 观察组干预方法

1.2.2.1 组建早期活动管理小组

组建恐动症早期活动管理小组,小组成员共8人,包括骨科医生、麻醉医生、康复医生、康复技师、心理治疗师各1人,骨科专科护士3人。早期活动管理小组负责病人疾病状况评估、恐动症干预方案的制定与实施、疼痛管理、功能锻炼指导。

1.2.2.2 制订早期活动方案及实施流程

首先研究小组对膝关节置换术后早期活动的相关文献、专家共识及临床实践指南进行文献检索及分析,综合麻醉医生、骨科医生、康复医生、心理治疗师、专科护士的意见,基于快速康复理念结合TKA恐动症病人的认知行为现状特点,聚焦早期活动的时间、方法、频率、强度、安全等方面进行头脑风暴分析,形成TKA恐动症病人早期活动方案及实施流程。

1.2.2.3 培训及考核

对参与研究的早期活动管理小组人员恐动症相关概念及产生的机制、疼痛管理、恐动症相关知识、各种量表的使用方法、早期活动方案的内容及实施流程进行培训。培训后进行考核,参与研究人员考核合格率为100%。

1.2.2.4 早期活动方案的实施

根据早期活动方案制定恐动症病人术后早期活动执行清单。

入院第1天:由医生、护士共同对病人进行全面的评估与沟通,包括身体评估、重要脏器(心、肺、肝、肾等)功能评估,做好早期活动实施前身体准备。康复医生指导病人进行术前床上活动、呼吸功能锻炼(缩唇呼吸、腹式呼吸、吹气球)、下肢肌力锻炼(踝泵运动、股四头肌锻炼、直腿抬高),每日3组,每组50～100下,肌力训练健侧和患侧同时进行。心理治疗师及护士共同评估病人的社会心理情况,向病人讲解恐动症对术后康复的不良影响以及早期活动对膝关节功能恢复的重要作用。

术前1 d:康复医生继续指导病人进行床上各项活动,专科护士对病人及家属进行早期下床活动目的、流程、注意事项等的宣教。

术后24 h:加强病人疼痛、营养、功能锻炼、睡眠管理,并进行恐动症风险评估。1)术后预防性镇痛。采用冰敷、抬高术侧肢体、自控式镇痛泵的应用等措施减轻病人疼痛;定时评估病人患肢疼痛程度,及时给予物理或遵医嘱药物镇痛。2)早期进食。病人术后回病房后不恶心、不呕吐,指导病人即刻进食。3)麻醉恢复后指导家属帮助病人进行被动踝泵运动,每日6组,每组30次,同时进行足趾间活动练习。4)评估病人睡眠情况并及时帮助其改善睡眠情况。5)由骨科专科护士使用TSK-11评估病人恐动风险,若判定为恐动症,则由早期活动管理小组根据病人目前的心理特征、活动需求以及膝关节功能现状等实施个性化干预方案。

术后第1天:1)下床活动综合评估。充分评估病人是否具有早期下床活动指征,包括关节活动度、肌力、平衡力、感觉能力、转移能力评定、伤口情况,并对病人的疼痛耐受程度进行评估。2)下床活动前准备。再次向病人和家属强调早期下床活动的重要意义。采用预防性镇痛法积极控制病人的疼痛,评估病人营养状态、肌力状态、抗阻力情况,根据病人情况选择合适辅助器具,评估病人下床活动时的能力及风险,继续进行踝泵运动、股四头肌锻炼、臀肌收缩运动、屈膝、压膝和踝关节抗阻屈伸等运动。3)早期下床活动方案实施。首次下床活动由骨科医生、护士、康复医生共同评估病人的四肢肌力、关节活动度。指导病人在床旁进行坐位的屈膝、垂腿活动。夹闭引流管,指导病人缓慢由床上转移到椅子上,坐位休息3 min。指导床边站立3 min后进行床旁活动。

术后第2天、第3天:护士对病人的活动安全性进行评估,继续指导病人进行功能锻炼。1)评估病人活动环境,保持地面干净、整洁、无障碍物;2)下床活动中妥善固定伤口引流管,避免脱落;3)病人在继续进行肌力、关节活动度、转移能力、负重能力训练和日常生活能力的锻炼过程中,密切观察病人活动过程中有无头昏、心悸、胸闷等不适,倾听病人主诉;4)每日根据病人病情、体力情况安排病人的活动时间,使病人膝关节屈曲角度逐步增大至90°～120°,并能够自主完成直腿抬高。

出院前:制定功能恢复标准。1)评估病人膝关节功能恢复情况;2)个性化调整活动方案并制订出院后活动方案;3)制订随访计划。

出院:出院随访方案的落实。1)病人出院后,医生及护士通过门诊随访及网络化的延续性护理服务,督促病人继续进行功能锻炼;2)运动指导。鼓励病人进行走路、游泳、跳舞等低强度运动,避免跑步、登山、足球等膝关节过度负重或高强度的活动。

1.3 评价指标及工具

主要评价指标包括恐动症评分、疼痛视觉模拟评分、膝关节功能评分;次要指标包括术后首次下床活动时间、术后并发症发生情况(包括肺部感染、下肢静脉栓塞症等)、住院时间、住院费用、日常生活能力[采用日常生活活动能力量表(Barthel指数)评估,满分100分,得分越高表明日常生活能力越高]等。

1.3.1 病人一般资料调查表

根据研究内容,结合相关文献资料、恐动症影响因素自行设计一般资料调查表,包括病人性别、年龄、文化水平、职业、基础病及医疗费用支付形式等。

1.3.2 恐动症评估简表(Tampa Scale of Kinesiophobia,TSK-11)

TSK-11由Woby等[7]编制,由蔡立柏等[6]汉化,汉化的量表Cronbach′sα系数为0.883,重测信度为0.798。该量表包括3个维度,共11个条目,每个条目评分为1～4分,总分为各条目得分之和,>26分即可诊断为恐动症,得分越高表明恐动情况越严重。干预前、干预后(术后第3天)使用TSK-11评估病人恐动情况。

1.3.3 疼痛视觉模拟评分表(Visual Analogue Scale,VAS)

VAS用于评估病人对疼痛的主观感受,以1～10分为评分尺,0分为无痛,10分为剧烈疼痛,得分越高表明疼痛程度越重。干预前、干预后(术后第3天)使用VAS评估病人活动状态下疼痛情况。

1.3.4 膝关节评分(Hospital for Special Surgery knee score,HSS)

HSS由美国特种外科医院Insall等[8]制定,该量表由7项问题组成。其中疼痛(30分)、功能(22分)、活动度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)和稳定性(10分)6项为得分项;是否使用助行器,伸直滞缺、内外翻畸形为扣分项目。HSS评分表总分为0～100分,得分越高表明膝关节功能越好。干预前、干预后(术后第3天)使用HSS评估病人膝关节功能情况。

1.4 资料收集方法

召集研究团队调查员并进行统一指导培训,培训考核合格后方可参与本研究调查工作。填表前,调查员向病人讲解问卷填写方法,病人因视力或文化水平等因素无法完成问卷时,由调查员逐一讲解问卷条目,病人回答,调查员代为填写。收集问卷时检查问卷填写情况,填写不完整者嘱其补全。本研究共发放调查问卷108份,回收有效调查问卷108份,有效回收率为100%。

1.5 统计学方法

2 结果

3 讨论

3.1 构建的早期活动方案能够有效减轻TKA术后恐动症病人恐动程度及疼痛程度,促进膝关节功能恢复

术后早期下床活动是加速康复的一项重要干预内容,但由于TKA术后病人对疼痛的认识不足,从而惧怕活动后疼痛加剧以及活动时膝关节再次受损而加重病情,所以病人术后不愿意活动,严重影响了病人术后的早期活动及功能恢复。针对这种情况,本研究组建了由骨科医生、骨科专科护士、康复医生、康复技师、心理治疗师、麻醉医生组成的多学科合作团队,从病人的生理、心理、恐动程度以及自我管理能力等多方面进行阶段性评估,以相关文献、专家共识及临床实践指南为依据,从活动方法、频率、强度、时间、流程等方面进行综合设计,把零散的证据整合,形成专业化、规范化的护理实施方案及流程,为TKA术后恐动症病人早期活动提供专业化、个性化指导。本研究结果显示,观察组病人干预后首次下床活动时间早于对照组(P<0.001),恐动症评分、疼痛评分、住院费用均低于对照组(P<0.001),住院天数短于对照组(P<0.001),观察组病人干预后膝关节功能评分及日常生活能力评分均高于对照组(P<0.001),与相关研究[9-13]结果一致。分析原因可能是,由骨科医生、护士、康复医生、心理治疗师、麻醉医生等组成的多学科团队为病人制订科学、合理的早期活动方案,在专业化、规范化流程的管理下,早期活动中遵循由少至多、简单到复杂、被动与主动相结合的原则,提高病人早期活动积极性。在疼痛管理方面骨科医生、专科护士、麻醉医生等定时动态评估病人疼痛水平,早期活动管理小组成员根据病人的心理特征、活动需求以及膝关节功能现状等实施个性化的恐动症干预方案,术前术后及时进行心理疏导和认知行为干预,缓解了病人紧张、恐惧情绪,使病人在术后早期活动中不断获得自信心以及成就感,提高了病人早期活动的依从性;术后采用加压冰敷、抬高患侧肢体、使用自控式镇痛泵等措施减轻了病人的疼痛,管理小组成员定时评估病人患肢的疼痛程度,及时给予物理或药物镇痛方法帮助病人控制疼痛,降低了病人的恐动程度,提高了病人早期活动意识,有利于病人膝关节功能恢复和日常生活能力的提高,同时也缩短了病人的住院时间并减少了住院费用。

3.2 构建的早期活动方案能够减少肺部感染、下肢静脉栓塞症等相关并发症发生

本研究结果显示,观察组病人干预后肺部感染、下肢静脉栓塞症的发生率均低于对照组(P<0.001),与林妙君等[14]的研究结果一致。分析原因可能是,通过全面的病人评估与宣教、多学科协作、恐动症评估,疼痛、营养、功能锻炼、睡眠等综合管理,下床活动综合安全评估等为病人制定个性化的专业指导,减少了病人下床活动跌倒或受伤的风险,使病人术后能够顺利安全地早期下床活动,从而减少了病人术后床上的停留时间。术前、术后定时指导病人进行呼吸功能锻炼(缩唇呼吸、腹式呼吸、吹气球),能够增加病人肺活量,增强肺功能,从而减少了肺部感染的发生。早期肌力锻炼(踝泵运动、股四头肌锻炼、直腿抬高)等活动不仅可以增加病人肌肉力量,减少膝关节周围组织粘连,提高膝关节稳定性,而且可为负重、行走等活动的开展奠定稳固的基础,还可促进伤口愈合及下肢静脉回流,减轻手术部位局部肿胀与疼痛,进而起到预防下肢静脉栓塞症发生的目的,最终达到促进病人膝关节功能的快速恢复[15]。

4 结论

本研究构建的TKA术后恐动症病人早期活动方案经验证安全、可行,符合TKA术后恐动症病人膝关节功能恢复的实际需求,能有效降低病人恐动及疼痛程度,提高病人术后早期活动依从性,减少相关并发症发生,促进膝关节功能恢复,提高病人日常生活能力。但本研究仍存在一定的局限性:本研究观察和干预时间较短,仅限于住院期间,对膝关节远期功能恢复情况和病人生活质量影响方面未进行深入研究。未来仍需开展大样本、多中心、延续性的院外干预研究,以进一步验证和完善本方案。