王红彦,李军文,胡才玉,唐于力

缺血性脑卒中又称脑梗死或脑栓塞,是指因各种原因引起脑部血管阻塞从而导致血液不能流入大脑进而引起脑组织缺血缺氧损伤的一组脑血管疾病[1]。吞咽障碍是缺血性脑卒中病人常见的并发症之一,主要表现为吞咽困难、舌体运动异常、饮水呛咳、言语不利等[2]。流行病学数据显示,缺血性脑卒中后吞咽障碍的发生率为37.3%,且随着年龄的增长呈现不断上升趋势[3],不仅会导致病人并发误吸、肺部感染、脱水及营养不良等严重并发症使病情复杂化,还会增加不良预后和死亡风险,给个人、家庭乃至社会带来沉重负担[4-5]。因此,缺血性脑卒中后吞咽障碍的治疗具有非常重要的现实意义。但临床上目前尚无特效的治疗方案,国内外主要通过吞咽功能康复训练进行干预,其中冰刺激和酸刺激作为常见的吞咽功能康复训练方式,已被多项临床研究证明疗效确切,且具有操作简单、易学和便于实施等特点[6],但二者联合的效果目前少有报道。基于此,本研究联合冰刺激与酸刺激作用于缺血性脑卒中后吞咽障碍病人并探讨其效果,以期为临床医务人员对吞咽障碍病人实施冰-柠檬酸刺激康复训练提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利整群抽样法,选取2021年11月1日—2022年11月30日成都市某三级甲等医院神经内科、康复科收治的缺血性脑卒中后吞咽障碍病人为研究对象。纳入标准:1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[7]中缺血性脑卒中的诊断标准,且经头颅电子计算机断层扫描(CT)或核磁共振成像(MRI)检查确诊。2)年龄≥18岁且首次发病;3)洼田饮水试验≥3级;4)生命体征平稳,意识清醒,理解力和判断力正常,并能配合治疗;5)病人或其家属知情同意,自愿参与。排除标准:1)因伴有其他系统严重疾病,不能配合治疗的病人;2)非脑卒中所致吞咽障碍者,如头颈部肿瘤或者食管部分病变引起吞咽障碍等;3)病人因病情需要长期口服阿片类、抗癌类等可引起吞咽困难的药物。剔除标准:1)主动要求退出或因转院、转科等原因导致治疗不足2周的病人;2)研究过程中由于病人病情突变出现严重并发症,需要其他治疗方案不宜进行本次干预或发生意外死亡的病人;3)数据不完整,即一般资料或研究资料缺失超过20%,导致数据异常离群的病人。最终共有110例(96.5%)病人完成整个研究。将研究对象随机分为冰刺激组(A组)37例、柠檬酸刺激组(B组)37例、冰-柠檬酸联合刺激组(C组)36例。3组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。详见表1。

表1 3组病人一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 常规治疗及吞咽功能康复训练

3组病人均给予常规治疗与吞咽功能康复训练。1)常规治疗:包括生命体征、血压、血糖监测,溶栓与抗凝,改善脑循环的介入治疗,他汀类药物、中药及神经保护剂等药物治疗,营养支持治疗等。2)常规吞咽功能康复训练:采用前期我院已形成的标准化吞咽功能康复训练视频指导病人进行吞咽功能康复训练,训练内容由研究者参考朱美红等[8]的文献制作而成,包括“鼓腮-瘪腮-张嘴-缩唇-舔上唇-舔下唇-伸舌-卷舌-咀嚼-吞咽”有序的10个吞咽动作和与之匹配的文字、语音提示。由1名经培训并考核通过的医务人员播放视频、向病人解释动作要领并指导病人有效完成,每次30 min,每日2次。

1.2.2 冰刺激组

在常规吞咽功能康复训练基础上增加冰刺激,刺激部位包括咽峡部、软腭与硬腭。具体操作方法:嘱病人尽可能张口以暴露口腔咽喉部,取1根或2根冰棉签,自咽峡部由左至右刺激,再平贴黏膜面由腭后1/3处起,以“Z”字形刺激软腭—硬腭—门齿牙龈部,取出,丢弃,此为1轮,每轮刺激后嘱病人做空吞咽。每次操作5轮,需10～15 min,每日2次,连续干预2周。

1.2.3 柠檬酸刺激组

在常规吞咽功能康复训练基础上增加柠檬酸刺激,刺激部位包括舌根与舌体两侧面。具体操作方法:嘱病人张口暴露口腔,舌体放松、尽可能伸向对侧,取1根或2根柠檬酸棉签,棉签头部自舌根部起,沿舌体外侧缘—舌体中部—舌尖进行刺激,每个部位来回停留2～3 s,取出,丢弃;先健侧,后患侧,此为1轮,每轮刺激后嘱病人做空吞咽。每次操作5轮,需10～15 min,每日2次,连续干预2周。

1.2.4 冰-柠檬酸联合刺激组

在常规吞咽功能康复训练基础上增加冰与柠檬酸联合刺激。准备冰棉签和柠檬酸棉签,先行咽峡部、软硬腭冰刺激,再行舌根及舌体侧面柠檬酸刺激(具体方法同前),取出,丢弃。每次操作时间需20～30 min,每日2次,连续干预2周。

1.3 观察指标

1.3.1 吞咽障碍风险评估

采用洼田饮水试验进行吞咽障碍风险评估。具体方法:指导病人取坐位,嘱病人喝下30 mL温水,观察饮完所有水需要的总时间、次数及有无呛咳的发生。评估标准:在5 s内顺利地1次将所有水咽下为Ⅰ级(优);在5 s内分2次以上将水咽下且未发生呛咳为Ⅱ级(良);1次将水咽下,有呛咳发生,时间超过5 s为Ⅲ级(中);2次以上将所有水咽下,发生多次呛咳为Ⅳ级(可);呛咳频繁,不能全部将水咽下为Ⅴ级(差)。Ⅰ级、Ⅱ级为治愈,Ⅲ级、Ⅳ级为显效,Ⅴ级为无效[9]。本研究将Ⅰ～Ⅴ级计1～5分,得分越高表明吞咽障碍风险越高。

1.3.2 吞咽障碍程度评估

采用吞咽功能评估表(GUSS)进行吞咽障碍程度评估。具体包括2步,第一步,间接吞咽测试:嘱病人以60°半卧位姿势卧床休息,吞咽1 mL唾液,观察病人是否有注意力不集中、咳嗽、清嗓和吞咽唾液情况。第二步,直接吞咽测试:当第一步无异常后进行。直接吞咽测试由3个顺序执行的子测试组成,从糊状食物开始,然后是液体,最后是固体食物。首先喂1/3～1/2汤匙的糊状食品,没有任何误吸迹象(吞咽迟缓、咳嗽、流涎、声音变化),可依次给予5、10、20、50 mL的水,接着以最快的速度喝完50 mL水;若没有误吸发生,给予病人适当的固体食物并进行5次反复的试验,再观察是否有误吸发生。评定标准:20分为无吞咽障碍,15～19分是轻度吞咽障碍,10～14分是中度吞咽障碍,≤9分为严重吞咽障碍[10]。

1.3.3 鼻饲管留置时间

鼻饲管留置时间是指“护士遵医嘱给予病人留置鼻胃管”至“病人符合拔管指征时护士遵医嘱拔除鼻胃管”这期间的天数。拔管指征为30 min内能经口进食200 mL并且无呛咳发生[11]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 3组病人干预前、干预2周后洼田饮水试验得分比较

3组病人干预2周后洼田饮水试验得分比较差异有统计学意义(P<0.05)。进一步进行组间两两比较,结果显示,C组病人洼田饮水试验得分低于A组(P<0.05);C组与B组、A组与B组洼田饮水试验得分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组病人干预前、干预2周后洼田饮水试验得分比较 单位:分

2.2 3组病人干预前、干预2周后GUSS得分比较

3组病人干预2周后GUSS得分比较差异有统计学意义(P<0.001)。进一步进行组间两两比较,结果显示,C组病人的GUSS得分分别高于A组和B组(P<0.05),A组与B组病人GUSS得分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组病人干预前、干预2周后GUSS得分比较 单位:分

2.3 3组病人鼻饲管留置时间比较

3组病人干预2周后鼻饲管留置时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。进一步进行组间两两比较,结果显示,C组病人鼻饲管留置时间分别短于A组和B组(P<0.05),A组与B组病人鼻饲管留置时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组病人鼻饲管留置时间比较 单位:d

3 讨论

3.1 冰-柠檬酸联合刺激对缺血性脑卒中后吞咽障碍病人吞咽障碍风险的影响

本研究结果显示,3组病人干预2周后吞咽障碍发生风险均小于干预前(P<0.05),其中C组病人发生吞咽障碍的风险低于A组(P<0.05),C组与B组、A组与B组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。提示冰-柠檬酸联合刺激降低病人吞咽障碍的风险优于单一的冰刺激,与凌彩坚等[12]的研究结果一致。分析其原因:冰-柠檬酸联合刺激一方面可通过提高病人软腭和咽部的敏感性,增加病人的感觉输入,兴奋高阈值的C感觉神经纤维,提高γ运动神经元敏感性[13-14];另一方面可使病人分泌唾液进而引起病人发生自主吞咽运动,提高吞咽频率,有效促进味觉恢复,防止咽部肌肉萎缩,有利于病人咽喉部感觉的恢复,降低病人吞咽障碍的风险[15-16]。而本研究尚未得出冰-柠檬酸联合刺激的效果优于单一酸刺激,可能与纳入研究的样本较少有关,需要大样本临床试验的进一步证实。

3.2 冰-柠檬酸联合刺激对缺血性脑卒中后吞咽障碍病人吞咽障碍程度的影响

本研究结果显示,3组病人干预2周后吞咽障碍程度较干预前均有所降低(P<0.05),其中C组降低的幅度明显优于A组和B组(P<0.05)。提示冰-柠檬酸联合刺激降低病人吞咽障碍程度优于单一的冰刺激或酸刺激。当病人受到柠檬酸刺激后副交感神经兴奋引起自主吞咽反射,使病人唾液分泌增多;此外,冰刺激属于一种低温刺激,通过对病人的软腭、硬腭及咽后壁等肌肉进行刺激,可以帮助病人口轮匝肌、腭提肌及咽中缩肌肌肉收缩,从而提高其兴奋性,促进反射弧开始部分感受器激活,使感觉信号增强;两者共同作用,使病人吞咽障碍的程度明显降低[17-18]。

3.3 冰-柠檬酸联合刺激对缺血性脑卒中后吞咽障碍病人鼻饲管留置时间的影响

本研究结果显示,3组病人干预2周后鼻饲管留置时间比较差异有统计学意义(P<0.05),其中C组的留置时间显著短于A组和B组(P<0.05)。提示冰-柠檬酸联合刺激对恢复缺血性脑卒中后吞咽障碍病人的吞咽功能有积极作用,与彭莉群等[19-20]的研究结果一致。可能的原因:联合刺激后可激发病人出现高频率吞咽动作,显著缩短咽部转运时间,同时加入多重感觉信息,作用于吞咽相关神经通路,有效地促进了病人吞咽功能的恢复,缩短鼻饲管留置时间[21]。

综上所述,使用冰-柠檬酸联合刺激相较于单一的冰刺激或酸刺激,更有助于降低缺血性脑卒中后吞咽障碍病人的吞咽障碍风险与程度,缩短鼻饲管留置时间,有利于病人吞咽功能的改善与恢复。但由于本研究样本量较少,且样本仅来源于一家医院,可能存在偏倚,期待未来有高质量、多中心、大样本的临床研究证实。