左 欢 陈智毅 唐泽旗 曹 梅 彭迎奥 苏韩英红 蒋 莉

1 南华大学衡阳医学院//公共卫生学院 湖南衡阳 421001;2 南华大学附属第七医院//湖南省荣军优抚医院 湖南长沙 410016;3 南华大学附属南华医院 湖南衡阳 421001

荣军优抚医院(以下简称“优抚医院”)属于公益一类事业单位,是国家为残疾退役军人等优抚对象提供医疗、供养、短期疗养及医疗巡诊服务的医疗机构[1]。在2018年退役军人事务部组建之前,我国的优抚医院由民政部门管辖,医院所需经费列入各级政府财政预算,长期脱离公立医院运行体系。为适应全面深化医疗改革新形式及国防军队改革新要求,全国优抚医院陆续由民政系统整建制转隶到退役军人事务系统,其改革步伐逐步加快。2022年退役军人事务部等8部门联合印发《关于推进优抚医院改革发展的意见》,标志着优抚医院改革的全面启动。作为一类特殊的医疗机构,优抚医院在改革过程中存在着任务艰巨、经验基础缺乏的问题。而国有企业医院(以下简称“国企医院”)作为我国医改体系中的重要组成部分之一,改革发展历经多年探索已颇有成效。分析国企医院改革的路径及成功经验,借鉴部分医院转制初期的良好发展举措,对于正在探索改革发展路径的优抚医院而言具有重要的启示意义。为此湖南省荣军优抚医院结合医院实际进行了探索与实践。

1 国企医院改革政策及现状

国企医院是指各类国有企业投资创办、经营、管理的医院,一般包括铁路、煤炭、钢铁、石油、石化、电力、邮电、纺织、重汽、交通和建筑等国有企业所属的医院。典型的如改制前的广东省邮电医院、徐州铁路医院、首钢总医院等[2],为职工及其家属提供福利性医疗服务。随着经济快速发展及我国医疗卫生体制改革的推进,企业职工和家属的外部就医选择日益多元,国企医院职能逐步退化,发展日益受限,面临重新选择自己的生存与发展之路的问题[3]。为使国企医院在客观上适应新的发展需要,国家推行“国有企业分离办社会职能”政策,采取体制改革路径,即依法改变医院原有的资本结构、组织形式及经营管理模式,参与到公立医院改革中[4-5]。

2002年,在国有企业普遍亏损、医改对社会资本办医的大力倡导和鼓励的背景下,为了给国有企业“减负”,原国家经贸委等六部委联合发布《关于进一步推进国有企业分离办社会职能工作的意见》,推进国企医院进行一轮大规模、集中式的改制与剥离。2017年进一步下发《关于国有企业办教育医疗机构深化改革的指导意见》,明确采取移交地方、关闭撤销、资源整合、重组改制的四种路径深化国企医疗机构改革,并要求2018年底前基本完成国有企业办医疗机构改制移交和集中管理。随着《国企改革三年行动方案(2020—2022年)》的推进实施,至2022年底,国企医院改革已进入尾声,改革成效显著,已形成较为成熟的规模体系及特色模式[6]。国资委数据显示,截至2022年6月,全国国资系统监管企业共2 525个医疗机构中已完成改革2 515个,完成率达99.6%[7](图1)。

图1 国企医院改革完成情况及各改制路径占比

2 国企医院改革与优抚医院改革的共性

2.1 改革背景

在体制改革初期,国企医院与优抚医院往往面临管理体制不够完善、经营机制缺乏灵活性、职工积极性不高以及医院效益欠佳等问题[2]。体制方面,此两类医院发展较大程度依赖于上级单位(企业或主管部门)的支持,缺乏自身发展活力及竞争力[8];改制前国企医院与优抚医院均属于非完全面向社会的医疗机构,主要服务对象为特定人群,一定程度上处于半封闭状态。机制方面,在公立医院改革的大环境压力下,长期以来运营机制落后导致改革难度大、周期长且流程复杂;尤其是在转制改革初期,往往面临资金和技术支持不足、基建设备老化、人才队伍建设困难、激励机制不健全、经营成本加大等系列问题[9]。亟待采取有效的改革路径来解决。

2.2 改革目的

国家在不同时期推进国企医院与优抚医院体制改革,将二者纳入公立医院改革的大背景之中,以优化医疗资源布局、促进医疗资源整合,更好满足群众健康新需求与新期待[9-10]。①国有企业通过分离办社会职能以释放企业发展活力,优抚医院通过改制引进资源以更好解决优抚医疗难题、维护军民健康需求;②国企医院与优抚医院通过推进改制转隶,促进内生发展能力,逐步融入社会化发展道路,以实现新时代下医院自身的可持续发展。

2.3 改革前景

优抚医院与国企医院改制具有相似的改革路径,如支持优抚医院与光荣院等其他医疗机构合并重组、推进优抚医院集团运营、将优抚医院纳入区域规划、整建制转隶地方政府或高校等方式。其中国企医院深化改革模式之“移交地方政府”是指将医院移交地方政府或高校,纳入地方卫生区域规划,与地方政府办公立医院一视同仁,政府对医院的运行和发展承担筹资和补偿责任(表1)。与之相似,我国优抚医院改革逐步将优抚医院纳入政府办公立医院医疗资源配置范围,享受政府办公立医院的相关政策。如支持将优抚医院纳入公立医院评审,以评促建[11]。

表1 国企医院转为大学附属医院(部分)

3 国企医院改革经验

3.1 转变发展观念

通常转制后5年是医院发展最为关键的时期[12]。由于多种原因,部分医院脱离行业后面临更加复杂多样的问题,如转隶后的职工安置,兼并重组的利益平衡、地方交接未及时到位以及转制后医院服务范围扩大等等,需要在原有发展基础上创新发展观念,以适应新形势下的发展要求。如北京航空航天大学附属医院(原由中国航空工业集团有限公司航空总医院)以及山东中医药大学第二附属医院(原济南铁路中心医院)转制后面对上述多种问题,医院领导班子从思想解放、观念更新、医院宣传、制度完善等方面引导广大职工正确面对转制的客观现实,结合当前形势和医院发展实际,及时研究、探讨医院的发展战略和科学决策,顺利完成行业医院向社会医院的转型[13-14]。

3.2 深耕专科发展

医院改制后走社会化发展道路,整合优势资源重点击破,培育、建设一批优势和特色专科技术,提供优质医疗服务,是医院改革和发展重要举措。多数国企医院改革中采取“大专科、强综合”的发展模式,即集中力量开展龙头专科及优势专科建设,发展特色专科,并带动其他专科共同发展。如北京大学首钢医院,坚持“以重点学科带动医院发展,以特色技术带动学科发展”,整合优势资源,成立了吴阶平泌尿外科、安宁疗护中心等多个特色学科,医院学术和技术力量显著增强[15];广州铁路中心医院改制为广东药科大学附属第一医院后,制定以代谢病等优势专科为龙头的差异化、特色化发展策略,医院中西医结合代谢病科已建设成为省级中医重点专科[16]。

3.3 注重服务与质量

医疗服务质量内嵌于医疗服务价值链各环节当中,直接关系到就医人群的健康权益和对医疗服务的切身感受,涵盖医院医疗技术水平、医疗服务的可获得性、医务人员的态度、言谈举止以及就医环境等多方面的质量。2004年底,武汉市铁路中心医院并入武汉科技大学,成为现在的武汉科技大学附属天佑医院。转制后医院将医疗质控摆在第一位,积极适应支付方式改革,建立40个病种以上的临床电子路径管理,实行10个单病种费用控制,把医院内部的内耗降到最低[17],着力提升医院服务效能与质量管理水平。

3.4 资产清盘与运营节流

国企医院改制移交、兼并重组后,对医院资产进行全面清理、处置和盘活,以适应新的管理主体、管理体制和发展要求[18-19]。如中国科学院大学附属医院兖矿新里程总医院(原兖州矿务局中心医院)改革后对医院进行重新定位,搭建成资源共享、协同发展的内生型三级诊疗体系,拓展新的服务领域开展多元化业务,提高资产盘活效能[20-21]。同时在日常运营中注意节约成本、控制人员和物资开支等,以保证医院可持续发展。如北京大学首钢医院在改革初期实行全成本核算,将科室成本考核到个人,以堵塞浪费渠道、降低运营成本,尽显生存之道[15]。

4 对优抚医院改革的启示

湖南省是我国革命老区、兵员大省、优抚安置大省,2020年统计全省退役军人和其他优抚对象逾220万人[22],在国家荣军体系中所占据的分量大、责任重。2022年1月,湖南省退役军人事务厅与南华大学共建共管湖南省荣军优抚医院,将荣军优抚事业与学校优质医疗品牌融合发展,医院转隶为南华大学附属第七医院(以下简称“南华附七医院”),加挂湖南省荣军优抚医院牌子,成为全国首个整建制转隶地方高校的省级荣军医院。转隶后医院结合实际,借鉴既往国企医院转制为大学附属医院的良好举措,在创新优抚医院改革发展方面作出了有益的探索。

4.1 理清形势,转变改革发展观念

优抚医院整建制转隶高校,有利于医院医、教、研协同发展。南华附七医院在转隶前后,大学和医院相关负责人经过充分调研论证,结合医院发展实际提出以建设平时履行荣军优抚职责、战时精准对接部队医疗保障需求、战后接收治疗伤病残军人的新时期荣军优抚医院,打造国家荣军医学中心为目标[23-24],聚焦荣军优抚主责主业,提高医疗技术水平和应急救治能力。

4.1.1 开创综合管理新局面 为了提升医院管理水平,更好地推进多维目标的有效落实,医院新增多个职能部门并规范职责,各部门各司其职,合力推进改革工作落实。如增设法制办公室,处理优抚对象的隐私保护、医学伦理、诊断和治疗过程中的知情同意等各种法律问题,推动医院优抚医疗服务规范化发展。借助医院官方网站、微信公众号等网络媒介宣传医院荣军文化,科普健康信息等,整合线上与线下医疗服务,为优抚对象提供精准化、智能化服务。

4.1.2 医疗服务与质量两手抓 立足于转隶改革的新局面,医院从服务与质量两方面,①着力提升患者认可度和满意度,转变群众对医院既往固有印象。医院积极开展新项目和新技术,推进亚专科建设,开展了经尿道前列腺切除术、甲状腺癌根治手术等多项院内首例手术。②医院致力于沉淀全员全过程参与的医疗质量管理文化,在充分发挥三级质控体系作用基础上推进改善医疗服务行动计划;同时进一步完善系统危急值、病历质控、医保电子凭证等电子化医疗服务,强化医疗质量的全过程监督。

4.2 整合资源,促进特色学科发展

南华附七医院结合医院荣军特色,整合院校资源,从人才外引内培、特色学科创新驱动发展等方面探索区别于一般综合性医院和专科医院专业化、差异化、特色化的发展模式。

4.2.1 医疗人才“组团式”帮扶 医院充分整合大学资源,从医、教、研等多方面编制学科人才发展规划,依据学科建设目标培养、引进所需的专业技术人员。通过制定精准援建制度、目标及管理办法,借助来自大学及各附属医院的临床及管理骨干等人员的精准援建与定期交流,促进医疗人才“组团式”帮扶,形成“一个牵头专科+多个协作科室”的建设模式。同时实行学科管理赋权,提高建设积极性。

4.2.2 重点学科“驱动型”发展 医院在上级部门的业务指导和监管下,发挥上承部署医学中心,中联荣军、康养等大健康产业,下扶基层医疗卫生机构的重要作用。结合优抚医院在精神卫生、康复训练、职业病治疗、残疾护理、老年病诊疗等方面的患者优势和临床经验,整合资源打造“荣军医学”特色学科群,构建融合康复医学、精神医学、老年病学、神经科学、呼吸医学、烧伤医学等学科为重点的“荣军医学”学科发展体系。2022年10月,国家神经系统疾病临床研究中心“脑血管病精准双抗行动”在南华附七医院启动和落地。医院整合多个医技、临床科室以及荣军休养中心等部门,针对退役军人这一特殊群体的常见病、多发病,结合疗养对象的年龄结构、生理特点及易发病症定制个性化体检套餐,全面跟进康复保健治疗、脑血管病精准防治,不断提升神经内科疾病诊疗水平并推动神经内科医师诊疗规范化,进而提升医院神经科学的研究和技术水平。

4.3 开源节流,促进资源最大化利用

南华附七医院以公立医院改革为主要导向,进行医疗业务拓展与开发,同时注重内部集约化管理,从开源和节流两方面,加快推进改革发展步伐。

4.3.1 优化诊疗业务布局 开源方面,医院对已有的业务用房进行升级改造,持续改善诊疗环境,完善专科架构及布局。转隶后新开设儿科住院病区和口腔科、耳鼻喉科、眼科等专科,并柔性引进多名临床专家开设特需门诊,如2022年4月,湖南省名中医张涤工作室落户南华附七医院,吸引大批患儿预约就诊。同时,医院加强医疗联合体建设,积极与区域内多个社区卫生服务中心建立紧密型医联体,长期派驻专家在基层卫生服务中心开展坐诊、查房、教学、培训等工作;积极为急、危、重症转诊患者提供绿色通道,为转诊患者提供“专人管理、优先就诊、优先安排住院”等便利条件,为区域内居民提供连续、高品质的医疗健康服务。

4.3.2 推进内部集约化管理 节流方面,医院充分整合内部资源,依据各科室发展情况优化床位结构,调整床位分配,提高病床使用率;对于医疗活动开展所需的大型设备采用融资租赁的方式,以减轻改革初期购置大量固定资产所带来的资金压力。另一方面,医院以预算管理为主线,从实施全成本核算、优化人员薪酬体系和完善绩效考评等多方面入手,将成本和工作量考核到个人,体现不同工作难度、风险程度和劳动强度的绩效贡献差异;使不同科室的医务工作人员在符合业务能力发展要求的条件下通过绩效考评促进合理流动,最终提升整体医疗服务水平和运行效益。