陈茜，武斌

广西骨伤医院麻醉科，广西南宁 530012

跟骨骨折属于创伤性骨折，多由遭受外部高能量破坏所致，如高空坠落、车祸等，往往合并开放性伤口、神经损伤等[1]。根据专家共识推荐，骨科手术患者术后镇痛推荐神经阻滞镇痛，可连续神经阻滞或联合含阿片类药物静脉镇痛泵使用[2]。随着去阿片化麻醉（opioid-free fnesthesia, OFA）这一新概念的提出，相应的推崇去阿片化麻醉与镇痛技术，其中核心内容是运用多种非阿片类药物联合区域阻滞技术完成麻醉及镇痛[3]。这种镇痛方式也属于现今临床主推的多模式镇痛，相关研究表明，多模式镇痛下的骨科患者术后白介素-6和C反应蛋白水平显著降低，阿片类药物剂量明显减少[4]。目前跟骨骨折去阿片化镇痛方案鲜有报道，因此，本研究选取2020年7月—2021年7月广西骨伤医院80例择期行跟骨骨折手术患者，采用超声引导腘窝处胫神经阻滞联合去阿片化静脉镇痛泵，观察跟骨骨折术后镇痛的效果，为临床应用提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院择期行单侧跟骨骨折手术患者80例，美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiolo⁃gists, ASA）分级为Ⅰ~Ⅱ级，年龄24~69岁；男70例，女10例；身高154~186 cm，平均（167.85±7.50）cm；体质量47~88 kg，平均（66.31±10.05）kg。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究通过本院医学伦理委员会批准，所有患者或家属均签署了麻醉知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：闭合性跟骨骨折；骨折影响足弓正常结构，或跟骨的宽度发生会引起踝关节的功能障碍；均需要手术纠正。

排除标准：存在椎管内麻醉禁忌证者；活动性消化道溃疡病史者；严重肝肾功能障碍者；合并周围神经病变者；精神疾病及存在其他病变导致的慢性疼痛者。

1.3 方法

两组患者入室后监测无创血压、心率、血氧饱和度和心电图，常规开通静脉通路。两组患者均选择L3~4间隙穿刺行腰麻，给予0.5%罗哌卡因（生产批号H20060137，规格：100 mg∶10 mL）等比重液3 mL，麻醉感觉平面控制在T8~10。两组均在左/右侧卧位下进行手术，术中泵注4~6 mg（/kg·h）中长链丙泊酚（生产批号16QM3114，规格：200 mg∶20 mL）维持镇静，若术中血压下降超过入室前血压的30%以上，给予麻黄碱（生产批号210403，规格：5 mg/1 mL）升高血压。如果因腰麻效果不佳复合有阿片类药物的情况，应剔除该患者。术毕两组患者均实施超声引导下腘窝胫神经阻滞，具体操作方法为：患者的患肢在上侧卧位，常规皮肤消毒，高频超声探头（华声指南针，中国）使用无菌薄膜保护后横向放置于腘窝皮纹处，首先可看到胭动脉及伴随的静脉超声图像，血管上方显示一梭形高回声蜂窝状声影为胫神经，在此超声图像上从外侧平面内用神经穿刺针进入，在超声图像上看到穿刺针靠近神经时，回抽无血后注入15 mL浓度0.33%的罗哌卡因。

神经阻滞操作完成后NO组使用静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia, PCIA）配方为：右美托咪定（生产批号20060751，规格：200 µg∶2 mL）1 µg/mL+氟比洛芬酯（生产批号52010231-1，规格：50 mg∶5 mL）4 mg/kg+托烷司琼（生产批号2104012，规格：5 mg∶5 mL）5 mg配置生理盐水至100 mL。OP组PCIA泵的配方为：舒芬太尼50 µg（生产批号01B06021，规格：100 µg∶2 mL）+右美托咪定1 µg/mL+氟比洛芬酯3 mg/kg+托烷司琼5 mg配置生理盐水至100 mL。参数设置为：负荷量2 mL，泵注速度2 mL/h，PCA量0.5 mL，锁定时间15 min。

1.4 观察指标

①记录两组患者的手术时间；②记录两组患者术后6、12、24、48 h的视觉模拟疼痛评分（Visual Analogue Scale, VAS），VAS评分：0分为无痛；1~3分为轻度疼痛；4~6分为中度疼痛；7~10分为重度疼痛。③记录两组患者术后静脉泵药液使用完毕时间；④记录术后需要镇痛补救药的情况[术后当患者VAS评分>4分时，给予地佐辛10 mg（生产批号H20080329，规格：5 mg∶1 mL）镇痛补救]以及恶心呕吐不良反应的发生情况。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料用（）表示，采用t检验；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间比较

NO组的手术时间（1.69±0.6）h与OP组手术时间（1.73±0.69）h比较，差异无统计学意义（t=-0.284，P=0.777）。

2.2 两组患者术后各时点VAS评分比较

两组患者术后各时点VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者术后各时点VAS评分比较 [()，分]

表2 两组患者术后各时点VAS评分比较 [()，分]

组别NO组（n=40）OP组（n=40）t值P值术后6 h 0.18±0.38 0.13±0.33 0.620 0.537术后12 h 0.68±0.73 0.60±0.71 0.466 0.642术后24 h 1.68±0.69 1.55±0.64 0.838 0.404术后48 h 1.60±0.55 1.38±0.49 1.940 0.056

2.3 两组患者术后静脉泵药液使用完毕时间比较

两组术后静脉泵药液使用完毕时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组患者术后静脉泵药液使用完毕时间比较 [()，h]

表3 两组患者术后静脉泵药液使用完毕时间比较 [()，h]

组别NO组（n=40）OP组（n=40）t值P值静脉泵药液使用完毕时间44.65±1.64 45.00±1.66-0.947 0.347

2.4 两组术后镇痛补救药情况和恶心呕吐发生情况比较

两组术后镇痛补救药情况和恶心呕吐发生情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组术后镇痛补救药情况和恶心呕吐发生率比较

3 讨论

跟骨骨折会造成整个足底后部疼痛，手术切口一般为L形，位于足部外侧，术后患者往往感到疼痛剧烈[5]。根据相关跟骨骨折诊疗专家共识[6]，推荐在椎管内麻醉联合术中镇静下完成手术，术后应给予相应的镇痛措施。支配跟骨的神经主要有胫神经、腓肠神经和腓深神经，其中胫神经占主要支配地位，其分支包括腓肠神经、足底内外侧神经及跟骨内侧神经，支配整个后足跟区域[7]。有研究结果表明，连续胫神经阻滞在跟骨骨折中的术后镇痛效果确切，且术后不需要追加补救性镇痛药物[8]。但是该穿刺置管套件价格昂贵，在经济欠发达地区难以推广。根据相关低阿片化麻醉的临床研究进展表明，非阿片类镇痛药物联合区域神经阻滞等技术形成一种新的复合型术后镇痛模式[9]。本研究中的术后镇痛方案是神经阻滞联合PCIA使用，由于本研究中采用是单次神经阻滞，镇痛（感觉神经阻滞）维持时间在16~20 h，与徐惠青等[10]的研究结果相似（感觉神经组阻滞时间为11~16 h），术后镇痛效果时间有限，为了避免术后反跳痛的发生，联合静脉镇痛泵才能提供满意的镇痛时间。

骨折切开复位术后疼痛来源主要为切口疼痛和周围炎性疼痛，本研究使用胫神经阻滞可以缓解切口疼痛，采用的氟比洛芬酯属于非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs）类药物可以减轻外周炎性疼痛，有研究表明该药不管在术前超前镇痛或是术后镇痛中使用均能发挥有效的镇痛作用[11]。右美托咪定经过近期的深入研究发现与术后镇静镇痛药物联合使用有协同作用，能减少阿片类药物的用量，降低机体应激反应，可预防恶心、呕吐的发生[12]。本研究采用的去阿片化静脉镇痛方案是参考相关共识，药物剂量根据推荐使用剂量配置[13]。通过与含有阿片类药物舒芬太尼的OP组比较，NO组术后6、12、24、48 h各时点的VAS评分分别为（0.18±0.38）分、（0.68±0.73）分、（1.68±0.69）分、（1.60±0.55）分，与OP组的镇痛效果相当（P>0.05），均是处于轻度疼痛及以下的等级；静脉镇痛泵的使用完毕时间相近[（44.65±1.64）h vs（45.00±1.66）h]（P>0.05），说明去阿片化组的术后镇痛效果是完善的。

目前在加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）广泛的推行下，去阿片化镇痛方案在创伤骨科中是围术期有效镇痛、减少并发症是重要的组成部分[14]。有学者研究指出，腘窝上入路的坐骨神经阻滞能够更好地保留股后肌群肌力[15]。本研究中为腘窝处胫神经阻滞，减少了对腓总神经阻滞，从而更好地保留了股后群肌力，加快患者术后运动恢复。

本研究中的结果显示，NO组中未发生术后恶心呕吐的情况，OP组有3例患者发生恶心呕吐，可能与静脉泵中含有舒芬太尼有关。最新的专家共识提出，促进老年患者术后康复的关键是低阿片方案运用到围术期多模式镇痛中[16]。有研究表明，与单独使用术后静脉镇痛泵（舒芬太尼4 µg/kg）相比较，连续腘窝坐骨神经阻滞能为跟骨骨折术后提供更满意的镇痛效果[17]，本研究中加入术后镇痛泵的舒芬太尼剂量为0.6~1 µg/kg，较其他相关研究剂量（4 µg/kg）低，但对于一些对阿片类药物高敏的患者仍会引起不良反应，因此，去阿片化镇痛方案可以让此类患者受益。

综上所述，去阿片化镇痛方案在跟骨骨折术后能提供良好的镇痛效果，且不增加不良反应。但本研究有不足之处：①病例数量为小样本研究，且未包括老年患者；②未对静脉泵用药量进行不同剂量对比研究；③未探究神经阻滞局麻药量的最适浓度。