胡凌佼，李晓燕，张启芳

广西壮族自治区南溪山医院消化内科，广西桂林 541002

结直肠癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤，流行病学调查研究显示，结直肠癌已经成为全球排名第三的恶行肿瘤疾病，除恶性肿瘤本身致死之外，肿瘤转移也是造成肿瘤相关死亡的主要原因[1]。肝脏在人体中具有双重供血系统，且肝窦上皮细胞间隙大，这种独有的特性致使恶性肿瘤细胞极易转移到肝脏实质中，因此，肝脏成为结直肠癌发生转移是最常见的靶向器官。临床有研究显示[2-3]，近乎有25%~30%的结直肠癌患者会伴有肝转移，其中65%的患者最终死亡，结直肠癌伴肝转移这一类患者生存期短、病死率高，其中80%~90%的肝转移病灶没有接受彻底性治疗的可能性，一直以来都是临床科学研究与诊疗的焦点与难点。个体化综合诊疗的综合疗法对于患者的存活时间具有积极效应，虽然对于结直肠癌伴肝转移影响预后因素众多，但临床中尚无确切预测预后的手段。有研究表明，癌症患者随病情进展促凝机制会有不同程度增高，其中血小板变化最为显著，血小板分布的宽度是血小板的异质性量化，活化血小板可参与肿瘤的发生与进展，是观察血小板活化的早期指标，多项研究均表示[4-5]，血小板分布宽度在多种癌症中具有良好的诊断及预后价值。同时多项研究表示[6-7]，乳酸脱氢酶与肿瘤的发生、发展甚至预后存在密切相关性。乳酸脱氢酶是含锌离子的金属蛋白，类属NAD依赖性激酶，是糖无氧酵解及糖异生的重要酶系之一，其含量升高多见于肝脏疾病、恶性肿瘤、心肌梗死等疾病。基于此，本文为寻求一种高效、简便易行的预后评估方式，将血小板分布宽度与乳酸脱氢酶作为评估指标，对2019年1月—2022年9月广西壮族自治区南溪山医院消化内科经病理确诊为结直肠癌伴肝转移46例患者的预后进行预测分析，旨在为晚期结直肠癌伴肝转移患者的治疗方案选择、疗效预测、预后判断提供科学资料参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集并整理本院消化内科经病理确诊为结直肠癌伴肝转移患者46例作为研究对象，其中男26例，女20例；年龄44~86岁，平均（58.42±8.45）岁；随访周期2年，依据随访结果分为两组，死亡组19例，生存组27例。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①所有患者均经结直肠镜、癌组织病变切片证实为结直肠癌；②诊断参考依据2020版结直肠癌伴肝转移诊断与综合治疗指南相关诊断标准及临床治疗规范[8]；③经计算机体层成像（computed tomography, CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）影像学检查证实为肝转移；④相关实验室检查结果均为本院检验科与病理科结果；⑤结直肠癌确诊后6个月内发生肝转移；⑥患者个人信息、临床病理资料、实验室资料完整。

排除标准：①合并其他恶性肿瘤及血液疾病者；②结直肠治疗后发生肝转移者；③肝脏病变经影像学、病理学考虑为原发癌者；④肝功能明显异常者；⑤临床病理资料缺失者；⑥既往有肝病病史者；⑦随访期间因其他疾病死亡者。

1.3 方法

收集两组患者的人口学资料[年龄、性别、体质量指数（body mass index, BMI）、T分期、分级、白蛋白、血小板计数、中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutro⁃phil/lymphocyte ratio, NLR）、血小板/淋巴细胞比值（platelet/lymphocyte ratio, PLR）及淋巴细胞/单核细胞比值（lymphocyte/monocyte ratio, LMR）以及血小板分布宽度、乳酸脱氢酶水平。随访从患者出院之日起，为期2年，每周进行2次电话或微信随访，每月叮嘱患者进行1次复诊，了解患者的生存状态，根据患者的生存状态分为两组，并比较两组患者的人口学资料及血小板分布宽度、乳酸脱氢酶水平，以单因素、多因素的方式进行预后分析，将多因素分析结果中的独立危险因素纳入ROC曲线中，研究其对预后的预测价值。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理，对数据的正态性与方差齐性进行验证，均符合，计量资料以（）表示，组间差异比较采用两个独立样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，组间差异比较采用χ2检验；多因素分析采用Cox比例风险模型；采用ROC曲线对结直肠癌肝转移患者预后的预测价值，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较

46例结直肠癌伴肝转移患者中，截止随访2年到期，其中27例生存，19例死亡。生存组与死亡组临床资料中年龄、性别、BMI、T分期、分级、白蛋白、血小板计数、NLR、PLR及LMR数据对比，差异无统计学意义（P>0.05）；血小板分布宽度、乳酸脱氢酶数据对比，死亡组更高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者临床资料对比()

表1 两组患者临床资料对比()

指标性别[n(%)]分类年龄[(images/BZ_9_617_1483_681_1520.png),岁]BMI[(images/BZ_9_617_1483_681_1520.png),kg/m2]T分期[n(%)]男女T 2分级[n(%)]T3 G1+G2 G3血小板分布宽度[(images/BZ_9_617_1483_681_1520.png),%]乳酸脱氢酶[(images/BZ_9_617_1483_681_1520.png),U/L]白蛋白[(images/BZ_9_617_1483_681_1520.png),g/L]血小板[(images/BZ_9_617_1483_681_1520.png),×109/L]NLR[(images/BZ_9_617_1483_681_1520.png),%]PLR[(images/BZ_9_617_1483_681_1520.png),%]LMR[(images/BZ_9_617_1483_681_1520.png),%]生存组（n=27）15（55.56）12（44.44）58.74±8.25 24.64±3.21 15（55.56）12（44.44）19（70.37）8（29.63）12.57±2.35 166.04±33.44 60.02±7.66 118.80±14.34 1.61±0.25 76.82±12.44 2.86±0.23死亡组（n=19）11（57.89）8（42.11）58.13±9.60 24.29±1.77 13（68.42）6（31.58）12（63.16）7（36.84）16.54±2.50 216.41±36.80 58.54±8.24 125.35±16.25 1.69±0.30 80.80±13.52 2.94±0.15 χ2/t值0.025 0.025 0.231 0.431 0.775 0.775 0.264 0.264 5.495 4.826 0.625 1.444 0.984 1.031 1.328 P值0.875 0.875 0.819 0.669 0.379 0.379 0.607 0.607<0.001<0.001 0.535 0.156 0.331 0.308 0.191

2.2 结直肠癌伴肝转移患者预后影响多因素分析

经上述单因素分析结果显示，血小板分布宽度、乳酸脱氢酶是影响结直肠癌伴肝转移患者的预后危险因素，将两组数据纳入多因素分析中，结果显示血小板分布宽度、乳酸脱氢酶均可作为结直肠癌伴肝转移患者治疗的预后独立危险因素（P<0.05），见表2。

表2 结直肠癌伴肝转移患者预后影响因素分析

2.3 血小板分布宽度、乳酸脱氢酶及联合指标预测价值

进一步分析血小板分布宽度、乳酸脱氢酶及联合指标在结直肠癌伴肝转移患者预后的预测价值，将两组样本建立ROC曲线分析模型，两个指标单独预测价值均较高，进行logistic综合回归分析，进一步计算处理结果显示，联合应用对于结直肠癌伴肝转移预后的预测价值更高，且较单一指标有所提升，见表3、图1。

图1 ROC曲线

表3 血小板分布宽度、乳酸脱氢酶及联合指标预测价值

3 讨论

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，近年来，随人们生活压力日渐增加，该病的发生率、病死率也在逐渐升高，据相关统计结果表明结直肠癌的发生率位居全国恶性肿瘤第3位，每年可造成50万人死亡，尤其欧美等发达国家，结直肠癌更是位列恶性肿瘤死亡原因第2位[9]。结直肠癌伴肝转移患者综合治疗是结直肠癌伴肝转移患者的重要方式。现阶段，预后对患者的生存时间、生存质量具有重要意义，但目前尚无有效可预测患者的预后结局，如若能够通过指标的检测等方式提前预测患者的预后效果，是改变其临床结局、延长生存时间的重要参考，同时也可为医师临床治疗策略提供数据佐证。

本研究选取46例结直肠癌伴肝转移患者作为研究对象，收集患者的人口学资料、病理学以及实验室结果，通过数据对比与分析，生存组与死亡组临床资料中年龄、性别、BMI、T分期、分级、白蛋白、血小板计数、NLR、PLR及LMR数据对比（P>0.05）；但血小板分布宽度、乳酸脱氢酶数据对比（P<0.05），死亡组患者血小板分布宽度（16.54±2.50）%、乳散脱氢酶（216.41±36.80）U/L明显高于生存组的（12.57±2.35）%、（166.04±33.44）U/L。在杨星朋等[10]研究结果中死亡组血小板分布宽度为（16.22±5.10）%、乳散脱氢酶为（194.23±36.90）U/L明显高于生存组（12.93±1.04）%、（166.17±30.79）U/L，该项研究结果与本研究结果一致。进一步纳入多因素分析中，结果显示，血小板分布宽度、乳酸脱氢酶均可作为影响结直肠癌伴肝转移患者预后的独立危险因素。血小板是参与止血与血栓形成的主要细胞，在人体中的生理与病理过程中具有重要的意义，例如免疫反应、炎症反应、血管生成等，除此之外，血小板在肿瘤的生长于转移中也具有至关重要的作用。血小板分布宽度可反应血小板活化程度，与肿瘤疾病的预后有着密切联系。与多数文献研究结果一致[11-13]，本研究中血小板分布宽度的升高是结直肠癌伴肝转移的预后独立危险因素。乳酸脱氢酶是糖酵解通路中的主要酶，这种酶在许多细胞中都存在，尤其是细胞受到癌细胞的侵袭之后，这种酶会被大量释放到血液中，迫使血液中的乳酸脱氢酶含量上升[14-15]。由于乳酸脱氢酶在各种组织中的含量均高于血清上千倍，因微小的损伤也可以引起血清中乳酸脱氢酶含量的升高，其敏感性较高，对于实质性肿瘤的大小、病程、预后均是有预警作用的。将多因素分分析结果纳入ROC曲线研究中分析几项指标的预测价值，单指标是具有预测价值的，但两项指标联合预测的效果更胜一筹。

本研究也存在一定局限性，首先由于条件限制，本研究并未对血小板分布宽度、乳酸脱氢酶影响结直肠癌伴肝硬化患者预后的确切机制进行分析；其次样本数量较小，且为单中心、回顾性研究，有待数量更大、范围更广的前瞻性研究进一步论证。

综上所述，结直肠癌伴肝转移同期进行综合治疗患者采用血小板分布宽度、乳酸脱氢酶联合预测的效果更好，可为其治疗方案的选择提供参考意义。