范华刚,蔡 磊,谢安明,陈慧婷,查 婧,魏文峰

(1.中国人民解放军联勤保障部队第九〇八医院放射诊断科,南昌 330002;2.杭州市萧山区中医院放射科,杭州 311200)

直肠前突(rectocele,RC)又称直肠前膨出,是女性出口梗阻型便秘的常见原因之一[1],其发病率占顽固性便秘的30%～81%[2]。直肠前突易漏诊误诊,造成顽固性便秘,影响患者生活、工作,同时对患者心理造成严重影响。排粪X线造影是诊断直肠前突的重要方法[3]。本研究对105例单纯直肠前突所致便秘患者进行动态排粪X线造影检查及常规排粪X线造影,对比分析动态排粪X线造影在直肠前突检查中的应用效果,以总结动态排粪X线造影在直肠前突中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年7月至2020年12月中国人民解放军联勤保障部队第九〇八医院行排粪X线造影检查并诊断为单纯直肠前突的105例患者,男19例,女86例;年龄24～77岁,平均(46.28±2.56)岁,其中24～30岁11例,30～50岁32例,>50岁62例;病程4～26年,平均(8.00±4.26)年。所有患者均进行常规及动态排粪X线造影检查。

1.2 检查方法

所有患者检查前夜服用硫酸镁进行肠道准备,第2天配置350 mL硫酸钡(Ⅱ型)混悬剂,使用一次性无菌灌肠软管灌肠并灌入适量空气进行钡灌肠检查,后进行动态排粪X线造影。被检者坐于简易排便桶,采用岛津数字胃肠机(日本岛津公司,型号：safire plus)进行常规透视下摄片及动态摄影,动态摄片为3帧·s-1。常规摄片包括静息相、提肛相及用力排粪相,动态摄片用于用力排粪相。摄片范围包括耻骨联合、骶尾椎和肛管。对直肠前突进行诊断,参考卢任华等[4]的测量标准进行直肠前突分度,分为轻度(6～15 mm)、中度(16～30 mm)和重度(>30 mm)。所有结果由2个高年级主治以上医师进行独立阅片诊断,有异议商量后统一结果。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件分析数据,计数资料比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 直肠前突排粪X线造影表现

静息相及提肛相无法准确显示直肠前突征象,用力排粪相显示直肠前突形态(图1)。用力排粪相时直肠前突影像表现为直肠前下壁向前突出,形态多为囊袋状、鹅头角状或土丘状,边缘光滑(封四图1B—D)。相比于常规排粪X线造影,动态连续摄片能显示直肠前突状态变化过程,快速准确显示直肠前突形态及程度(封四图2—3)。

A、B：女性、36岁患者,便秘2年,静息相(A)未显示直肠前突,用力排粪相(B)显示直肠前突;C、D：女性、56岁患者,便秘10年,提肛相(C)未显示直肠前突,用力排粪相(D)显示轻度直肠前突。

A、B：动态摄片;C：常规摄片。图2 直肠前突排粪X线造影表现(女性,62岁,便秘8年)

A：常规摄片;B、C：动态摄片。图3 直肠前突排粪X线造影表现(女性,53岁,便秘6年)

2.2 排粪X线造影直肠前突诊断情况

105例直肠前突患者,女性86例(81.9%),其中轻度21例占20.0%、中度42例占40.0%、重度25例占23.8%;男性19例(18.1%),其中轻度5例占4.8%、中度8例占7.6%、重度4例占3.8%。女性直肠前突发病率高于男性(P<0.05)。30岁以上女性直肠前突总共77例,占所有女性直肠前突患者的90.0%,其中50岁以上女性54例,占62.8%。

动态排粪X线造影直肠前突诊断率高于常规排粪X线造影;与常规排粪X线造影比较,动态排粪X线造影在轻度和中度直肠前突中的诊断率更高(P<0.05),重度直肠前突诊断率的差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 用力排粪相常规与动态排粪X线造影在不同分度直肠前突中的诊断比较

3 讨论

直肠前突的主要病因是盆底松弛性疾病导致直肠前壁袋突向阴道腔。发生的主要原因分为先天发育不良及后天损伤,后天损伤因素包括子宫切除、阴道分娩、会阴侧切和新生儿出生体重过大[5]。

唐安军等[6]研究发现约70%的女性会发生直肠前突。AUBERT等[7]研究发现50岁以上女性发生直肠前突的发生率达50%,本研究中50岁以上女性直肠前突占所有女性直肠前突患者的62.8%。可能的机制为随着年龄增大,盆底直肠阴道膈松弛薄弱,导致直肠前突。直肠前突是引起出口梗阻型便秘的诸多因素之一,其典型症状为：排便困难、时间延长、有梗阻感,可伴有腹胀、会阴部坠胀不适,少数患者需在肛周或阴道内按压协助排便。直肠前突型便秘是中老年妇女常见疾病[8],临床发生漏诊及误诊常对患者的临床治疗效果造成严重的影响[9]。

现有主要诊断方法有临床指诊、X线排粪造影及MRI排粪造影。临床指诊误诊率较高,MRI排粪造影为非生理性排便体位,对直肠前突程度评价存在误差。X线排粪造影时患者采用生理坐姿,即坐位排便,造成盆底最大程度的松弛[10]。直肠前突的诊断和手术指征以排粪X线造影为标准。随着设备及软件技术的发展,除了常规X线排粪造影外,出现了动态采集排粪造影过程的技术,即动态排粪X线造影。本研究发现：动态排粪X线造影直肠前突诊断率高于常规排粪X线造影;与常规排粪X线造影比较,动态排粪X线造影在轻度和中度直肠前突中的诊断率更高,重度直肠前突诊断率的差异无统计学意义。排粪X线造影时,静息相及提肛相均不能显示直肠前突情况。本组病例中直肠前突影像表现为用力排粪相时,直肠前下壁向前突出,形态多为囊袋状、鹅头角状或土丘状,边缘光滑。

常规排粪X线造影进行胃肠机透视下摄片可出现曝光延迟,造成所摄图像不能准确显示前突最大程度状态。用力排粪状态下,排粪初始直肠呈充盈状态,直肠压力最大;当肛门开放时,造影剂排出,直肠压力减低,直肠前突由于直肠压力减低而收缩,通过常规胃肠机透视,用力排粪相显示直肠前突最大程度时,立即进行摄片,因设备曝光存在延迟及被检查者排便速度不一,无法抓取用力排粪相的最佳图像,而造成诊断程度出现误差。由于第一次用力排粪相使大部分造影剂排出,直肠内仍有部分造影剂,在首次用力排粪相未抓取最佳图像情况下,可再一次摄片,但由于造影剂减少,直肠充盈与首次用力排粪时不同,使其第二次用力排粪相最大前突状态亦与最大前突程度存在误差。本研究通过动态连续摄片,设定拍摄方式为3帧·s-1,静息状态下进行透视观察,嘱被检查者进行排便反应,同时进行动态摄片,选取最大程度前突相进行测量分度。结果显示,相比于常规排粪X线造影,动态连续摄片能显示直肠前突状态变化过程,快速准确显示直肠前突形态及程度。利用动态摄片即可一次获取最佳图像,减少患者重复进行用力排粪相摄片的次数。动态排粪X线造影作为一种动态、静态观察肛门、直肠的检查方法,亦可以显示该部位的器质性病变和功能性异常[11]。

综上所述,排粪X线造影检查动态摄片能直观、准确地反映直肠前突形态及程度,且操作易行,可作为直肠前突首选影像学检查。