徐好 金瑛

[摘要] 胃肠癌是临床较为常见的恶性肿瘤之一，目前大多通过手术进行治疗。术后营养不良为其常见并发症，易对手术效果及预后产生负面影响。本文从风险预测模型的基本概念、胃肠癌患者术后营养不良的相关危险因素及国内外相关风险预测模型的临床应用现状和进展等方面进行综述，以期为后续胃肠癌患者术后营养不良风险预测模型的构建及应用研究提供理论依据。

[关键词] 胃肠癌；术后；营养不良；风险预测模型；护理

[中图分类号] R735      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.14.031

胃肠癌是消化系统较常见的恶性肿瘤之一，外科手术是当前主要的治疗手段，术后营养不良为其常见并发症，主要表现为体质量进行性下降、肌含量降低、低蛋白血症、贫血、多脏器功能减退等，易对手术效果及预后产生负面影响，降低患者生活质量，加重患者费用负担[1-3]。因此，医护人员应密切关注患者术后的营养情况，分析术后营养不良危险因素，及时给予营养支持，改善患者营养不良状况，提高其生活质量[4-5]。胃肠癌术后营养不良风险预测模型作为评估和筛查高风险人群的工具，具有较好的科学性和准确性，有助于帮助医护人员早期发现胃肠癌患者的营养不良情况，尽早采取针对性预防措施，降低营养不良发生率，减轻预后不良后果[6-7]。本文对相关风险预测模型的研究进展进行综述，以期为我国建立可信度高、实用性强的胃肠癌患者术后营养不良风险预测模型，进一步开展临床应用研究提供参考和借鉴。

1  风险预测模型概述

风险预测模型是以引起疾病的常见因素为基础，运用Logistic回归模型、Cox比例风险模型2种统计学方法建立模型，经历建立模型、验证模型2个阶段，结合多个变量因素，预测评估疾病或症状发生的风险[8-10]。作为风险评估的量化工具，风险预测模型可为临床医护人员提供客观、准确的风险信息，以便医护人员可早期客观地识别疾病危险因素，从而及时制定并实施干预措施[6]。近年来，护理领域关于风险预测模型的应用研究日益广泛，营养不良作为胃肠癌患者术后的高发问题，早期识别其危险因素并采取针对性预防措施尤为关键，因此胃肠癌患者术后营养不良风险预测模型的构建具有重要临床意义。

2  胃肠癌患者术后营养不良的危险因素

相较于其他手术，胃肠癌手术对患者消化道及胃肠道功能的影响较大，尤其在多因素综合作用下，可能造成患者术后营养不良[11]。针对危险因素，采取以预防为主的降低胃肠癌术后营养不良发生率的主要措施，能够有效避免患者营养状况的进一步恶化。近年来，国内外学者积极开展胃肠癌相关危险因素的研究，这些研究结果可为胃肠癌患者术后营养不良风险预测模型的构建提供参考。胃肠癌患者术后营养不良的危险因素主要包括以下几个方面。

2.1  患者相关危险因素

既往研究指出，营养不良存在明确的危险因素，包括患者的年龄、性别、心理、体质量指数（body mass index，BMI）以及是否合并患有高血压、冠心病、糖尿病等其他基础性疾病等[12-13]。Benoist等[14]研究提出，患者器官损伤、患有神经肌肉疾病或肥胖、存在高炎症指标等也可导致患者术后营养不良的发生。

2.2  疾病相关危险因素

刘凯等[15]研究指出，病理Ⅲ期和术前并发症是影响胃癌营养风险的独立危险因素。刘福全等[16]研究发现，患者术前营养状况、病变部位、预后营养指数等与患者术后营养状况息息相关。王海燕等[4]综述指出，患者代谢异常、摄入不足、贫血、高热等均为营养不良的高危险因素。

2.3  治疗相关危险因素

综合研究发现，胃肠癌患者的手术类型、手术范围、吻合方式及辅助治疗方式与患者术后营养状况密切相关[17-18]。Fujiya等[19]通过多因素分析发现，全胃切除术、辅助放化疗不良反应是术后营养不良的独立危险因素。Deftereos等[20]研究表明，手术会对患者的胃肠道功能产生影响，术后出现的疼痛、呕吐、恶心等症状易引起患者营养不良。

3  胃肠癌患者术后营养不良风险预测模型的研究现状

3.1  国外相关研究现状

3.1.1  胃癌术后营养不良风险筛查预测模型  Park等[21]采用回顾性研究方法，对1421例接受治疗性胃切除术患者的治疗情况及疾病特征进行研究，建立了预测胃癌患者胃切除术后营养不良高风险的模型。使用营养不良通用筛查工具预测胃切除术后6个月的营养不良风险因素的准确性较高，包括术前低BMI、女性、全胃切除术或近端胃切除术3个独立危险因素。使用Bootstrap法对该预测模型的准确性进行检验，一致性指数为0.910，表明模型预测效能良好，能够指导临床决策，制定合适的营养支持策略。值得注意的是，虽然该营养不良风险预测模型显示了合理的内部验证结果，但仍需要外部验证对其准确性行进一步确认，其临床适用性也需深入研究。

3.1.2  结直肠癌患者营养不良列线图预测模型  Tang等[22]于2021年报告了一种用于结直肠癌患者营养不良风险早期识别和干预的新型列线图预测模型。列线图预测模型通过患者的临床资料，整合和分析多个独立预测指标的分值，能个体化地预测事件发生率，为采取针对性预防措施提供依据。研究对506例结直肠癌患者进行营养不良筛查，应用多因素Logistic回归分析结果显示，BMI<25kg/m2、体力状态评分为2～3级、依赖于日常活动、姑息治疗和低白蛋白是模型中营养不良风险高的显著预测因子。模型构建组受试者操作特征曲線分析显示模型的拟合度良好[23-24]。但目前该模型缺乏外部验证结果的支持，尚需临床验证其适用性和预测性能，以进一步完善预测模型，应用于临床实践。

3.1.3  癌癥患者营养不良风险列线图预测模型  Yin等[25]开展一项全国性的多中心、观察性队列研究，以国内不同地区的14134例癌症患者为研究对象，构建预测营养不良概率的列线图。列线图纳入性别、6个月内体质量减轻、6个月后体质量减轻、低BMI、低小腿围和胃肠道症状共6个独立预测因子，独立验证显示该模型在预测营养不良方面表现良好，决策曲线分析和独立外部验证结果都进一步证明其具有良好的识别和校准性能。列线图预测模型是无创且准确的，该模型具有有效性和临床实用性，可作为临床医护人员早期识别癌症患者营养不良的工具。

此外，该研究还建立了基于机器学习的个性化决策系统，可用于促进癌症患者营养不良的识别和严重程度分级[26]。个性化决策系统主要基于患者17个核心营养特征进行多阶段聚类分析，确定营养不良的聚类并进行分组，以反映营养不良的表型和严重程度，这些聚类可有效反映患者的营养状况、身体状况、生活质量和临床结果[27]。基于此决策系统，该预测模型可集成到健康记录系统中，实现对患者发生营养不良可能性的自动评估，从而为临床医护人员选择更精确的干预策略提供信息[28-29]。不足的是，聚类分析中涉及的一些指标，如患者报告的体质量减轻信息可能会受到回忆偏差的影响，在一定程度上影响患者信息评估的可靠性，降低预测效能。总体而言，该系统模型开发的工作流程便捷灵活，未来还可能提供一种可行的、可进化的基于人工智能的自动营养不良识别与评估，更广泛地推广应用于临床。

3.2  国内相关研究现状

3.2.1  胃癌术后营养不良风险预测模型  杨眉等[30]在研究中采用患者主观整体评估量表评估患者的营养状态，探讨胃癌术后3个月出现营养不良的危险因素并建立预测模型，从而辅助医护人员尽早识别高危患者，并制定相应的强化营养措施。该研究采用二元Logistic回归分析构建模型，受试者操作特征曲线下面积为0.849，验证结果显示敏感度为80.0%，特异性为89.6%，表明其预测效果较好，可有效预测营养不良的发生率。但目前此模型尚未在临床中推广和应用，其实践价值有待进一步证实，以增加其临床应用效果和预测结果的可靠性。

3.2.2  结直肠癌患者术后发生营养不良的风险预测模型  王倩等[31]通过问卷调查和病历查阅相结合的方式，收集363例结直肠癌患者的术后临床资料，以是否发生营养不良为因变量，基于Logistic回归分析结果，构建结直肠癌术后患者发生营养不良的列线图模型。风险因素包括年龄、睡眠、吸烟史、BMI、营养风险筛查结果、有无糖尿病、手术方式、肿瘤分期、术后有无造瘘及白蛋白表达水平。受试者操作特征曲线下面积为0.956，敏感度为87.6%，特异性为91.7%，Bootstrap结果显示校正曲线与理想曲线拟合良好，C-index指数为0.956，提示该模型的预测能力较强，能够个体化预测术后营养不良的发生率。但仍需要对该模型进行多中心、大样本的临床验证，探讨其临床适用性和预测性能，进一步优化和完善该模型。

4  小结

胃肠癌患者术后营养不良风险预测模型是辅助临床医护人员判断患者营养不良风险和制定预防干预决策的有效工具。近年来，国内外开始关注相关预测模型的构建，国内研究大多集中于对营养不良危险因素的探讨，缺少对各种预测指标与营养不良发生率关系的研究[4，32]，而国外大部分风险预测模型缺乏外部验证与临床实践应用，仍需开展不同预测模型间的比较与实用价值分析相关研究，对于我国后续开展相关研究具有一定的参考价值。目前，国内外尚无公认且成熟的预测模型，建议我国学者在现有研究基础上，完善并规范风险预测模型的构建与应用过程，开展多中心、大样本探索研究，比较和整合相关风险因素，不断优化预测模型，提高模型的规范性和科学性，以构建出适合我国国情的风险预测模型。临床医护人员可结合临床实际，根据预测模型判断患者营养不良的发生风险，早期识别营养不良高危人群，并及时采取强化营养支持，以改善患者预后，提高胃肠癌患者的生命质量，从而实现术后营养不良高危人群的早期识别，早期干预。

[参考文献][1] KENNY E， SAMAVAT H， TOUGER-DECKER R， et al. Adverse perioperative outcomes among patients undergoing gastrointestinal cancer surgery： quantifying attributable risk from malnutrition[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr， 2022， 46（3）： 517–525.

[4] 王海燕， 曹红十， 刘素敏， 等. 结直肠癌患者营养状况影响因素的研究进展[J]. 现代临床护理， 2019， 18（8）： 77–81.

[16] 劉福全， 常莹， 张狄康， 等. 胃癌术后并发症发生情况及危险因素分析[J]. 中国当代医药， 2021， 28（34）： 191–195.