张伟玲 龚晓兵

[摘要] 急性胰腺炎是常见的消化系统疾病之一，大部分重症急性胰腺炎患者预后较差，病死率较高。近年来，国内外关于预测急性胰腺炎病情严重程度及预后的指标被大量报道，试图通过早期干预病情从而改善预后。生化相关指标对急性胰腺炎的病情具有一定的预测价值，由于研究质量参差不齐，未来仍需大量多中心的、前瞻性的研究对既往观点进行验证。本文对近年来国内外生化指标对急性胰腺炎病情及预后评估方面的研究进行综述。

[关键词] 急性胰腺炎；预后；生化指标；评分系统；预测价值

[中图分类号] R576      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.14.032

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是常见的消化内科急腹症之一，是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活而出现胰腺组织自身消化、水肿、出血、坏死的炎症反应，严重者可出现全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、器官功能衰竭（organ failure，OF）等威胁生命的并发症，是导致患者多次反复住院的急腹症之一[1]。近年来，AP在全球的发病率升高，我国的发病率也有呈现逐年升高的趋势，根据2012年修订后的亚特兰大分类标准，AP分为轻症AP（mild AP，MAP）、中度重症AP（moderately severe AP，MSAP）、重症AP（severe AP，SAP）[2]。据统计，MAP的患者病程呈自限性，多在1周内消退，约20%发展为MSAP或SAP，伴有胰腺或胰周组织坏死，其中SAP的病死率可高达20%～40%[1]。因此，尽早对可能存在的危险因素进行个体化治疗，对降低SAP病死率及改善预后尤为重要。目前临床上已有多种评分系统对AP患者严重程度进行早期预测，得分越高，代表病情越严重。如急性生理和慢性健康评估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）评分、Ranson评分、CT严重程度指数（CT severity index，CTSI）评分、急性胰腺炎床旁指数（bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP）及改良Marshall评分等。这些评分系统大多程序耗时、繁琐且价格昂贵，特别是在配置资源有限的下级医院和科室，有些参数不容易获得。基于此，本文就生化指标对AP病情及预后评估方面的研究现状进行综述。

1  独立生化指标对早期诊断AP严重程度及预后评估的研究

在临床实践中，生化检验结果是医务工作者获得的第一手客观指标，而AP评估指标应具备以下特点：①入院后即可立即实施且费用低廉；②绝大多数医疗机构可以开展；③可以反复监测、检测。如血浆高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipid- cholesterol，HDL-C）、C反应蛋白（C reactive protein，CRP）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、白蛋白（albumin，ALB）等，其具体的应用价值仍在临床试验中，探索早期、简便、准确的统一的预测指标一直是当前研究热点。

1.1  HDL-C

近年来，大量国内外文献报道，血清HDL-C水平的降低对多种疾病的预后均有一定的预测价值。HDL-C由肝脏合成，其主要功能是将胆固醇运送到肝脏进行分解代谢，是一种存在于细胞外的内毒素天然清除剂。发生SAP时会导致严重的内毒素血症，HDL-C与内毒素大量迅速结合，使得血清中的HDL-C水平明显下降[3]。董乐妹等[4]指出，HDL-C临界值取22.4mg/dl时，HDL-C预测SAP的约登指数为0.459，敏感度为50.00%，特异性为90.59%，曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.703。陈玲[5]研究表明，随着病情的加重，血清HDL-C含量明显降低。有研究显示，HDL-C对于评估AP并发腹腔感染的严重程度具有较高的特异性（88.3%），与非感染组相比，HDL-C的水平明显降低[6]。Li等[7]的研究调整了混杂因素后得出，与其他的脂质参数相比，HDL-C对SAP的预测值更高，血清HDL-C水平与SAP发生的可能性呈负相关，优势比（oddsratio，OR）为0.16。大量临床的回顾性研究表明，HDL-C是AP患者疾病进展的重要生物标志物，对于AP病情的严重程度及预后有较好的预测价值[8-9]。可见，低水平的HDL-C对SAP的病情及预后的预测价值方面已被大多數国内外研究人员所认可。然而不同研究的预测准确性尚有一定的差异，未来还需多中心、大样本前瞻性的研究来更好地证实目前的观点。

1.2  CRP

CRP是由肝脏合成的非特异性标志物，在炎症反应急性期明显升高，并可激活补体及加强吞噬细胞的吞噬作用，在机体自身免疫中发挥重要的保护作用。研究表明，血清CRP水平可能反映胰腺细胞炎症、损伤及坏死的程度[10]。刘鸿飞等[11]研究结果显示，CRP对判断AP严重程度及预后有较强的预测价值（AUC=0.831），该结论也佐证了廖文彦等[12]的研究，相对于其他腹部炎症疾病，AP患者的CRP水平升高得更明显。Dancu等[13]进行的一项回顾性研究显示，入院48h的CRP水平是SAP的独立危险因素，也是病死率的良好预测指标，但在预测AP病情方面并不优于BISAP评分。最近一项利用前瞻性数据进行的回顾性分析结果显示，入院时CRP预测危重AP具有较低的曲线下面积（AUC=0.54），48hCRP阳性预测值（positive predictive value，PPV）分别为30%和28%。由于PPV非常低，48hCRP也不是复杂性AP的良好预测指标，另外，48h后，CRP水平升高可能是由非AP相关并发症引起，如胆囊炎、尿路感染或医院呼吸道感染[14]。CRP的缺点是特异性及准确性不够，尽管多项研究表明，入院48hCRP水平对AP病情具有较好的预测价值，但SAP发病急、病情重、进展快，应寻找能够更早期的预测指标，以便及时策划出后续的治疗方案。

1.3  BUN

BUN是血浆中除蛋白质以外的一种含氮化合物，通过肾小球滤过而排出体外，在肾功能失代偿时，血浆BUN水平将升高；它还能反映人体潜在的生理状况，如血容量变化及负氮平衡状态等。目前，BUN水平的变化已被认为是急性肾损伤（acute renal injury，AKI）等AP并发症的重要标志物。邱博芸等[15]、耿金婷等[16]的研究表明，BUN水平与AP病情严重程度呈正相关，对预测MASP、SAP具有一定价值。Pando等[17]研究结果显示，在预测SAP病死率方面，24hBUN的升高显示出最高的预测效能（AUC=0.842），超过了BISAP（AUC=0.836）、APACHE-Ⅱ（AUC=0.756）、入院时BUN（AUC= 0.698）和红细胞比容（AUC=0.593）等方法，对持续性OF的预测也具有良好的敏感度和特异性，这一点与Dai等[18]的研究结果相似。而He等[19]发现48hBUN的升高在预测病死率方面的准确性最高（AUC=0.87），且优于APACHE-Ⅱ（AUC=0.85）和BISAP（AUC=0.76）等评分系统。但入院后24hBUN的升高在预测病死率方面并不优于APACHE-Ⅱ评分系统，这与Pando等[17]的研究结果不一致。关于具体BUN的监测时间点及预测效能，研究者们持有不同的结论，而且AP患者的病情变幻迅速，可以在入院几小时之内发展为重症，部分患者甚至直接以SAP起病，此时依据24hBUN或48hBUN水平预测重症患者迟滞，限制了早期的临床应用。

1.4  ALB

ALB是由肝脏合成的人体血浆内的最主要的蛋白质，有维持血管内外渗透压、抗氧化及清除自由基、抗炎、抗凋亡等多种生理作用，炎症环境下ALB的合成量将会减少。ALB对AP病情和预后的预测机制很复杂，一些研究解释为以下几个方面：①SAP发生时将导致胰岛素抵抗，同时葡萄糖和脂肪的使用率较低，ALB的降解会变得更加严重；②SAP发生时导致低摄入量和刺激炎症因子，肝脏合成ALB的能力较弱；③SAP发生时血管通透性变高，ALB渗透到血管外，留在血管内的ALB减少。因此，低水平的ALB是SAP发病的关键起始因素。Lu等[20]研究表明，ALB水平降低是SAP患者发生AKI的独立危险因素，其暗示低蛋白血症和AKI之间存在相互的因果关系。余水泉等[21]研究显示，ALB联合其他血生化指标可显著提高AP诊断的灵敏度和准确性，具有较好的临床应用价值。Li等[22]认为，低水平ALB可用作预测AP时发生持续性OF的独立危险因素。总体而言，生化参数是临床常规检测项目之一，易从血液样本中检出，成本低廉，可作为AP患者抗氧化状态的生物标志物。鉴于目前尚没有统一的实验室指标来预测AP患者的严重程度，关于AP的病情及预后的早期预测仍是研究重点。

2  生化计算指标对AP严重程度预测价值的研究

近年来，生化指标在疾病诊断、病情评估以及预后评估方面的价值逐渐显现，但目前大多研究指向血常规相关指标。然而生化指标在AP病情及預后方面也有一定的预测价值，医护人员在关注病情方面应注意检验结果的全面性。

2.1  三酰甘油与葡萄糖（triglyceride-glucose，TyG）指数

我国约有14.3%的AP患者存在高脂血症，血清TG升高会增加血液黏度，加剧胰腺微循环障碍，导致胰腺缺血、缺氧坏死。有研究显示，血清TG水平与罹患高三酰甘油血症性AP（hypertriglyceridemia AP，HTG-AP）的风险及严重程度呈正相关，采取有效措施干预TG水平，可降低SAP的发病率[23]。Morkos等[24]研究也指出，TG是影响HTG-AP发生的关键，在预测模型中其风险最高。Nagy等[25]证明，入院时和院内血糖峰值与AP严重程度、病死率的剂量依赖性有独立关联。Shen等[26]的研究也证实了高血糖与AP呈正相关。血糖和三酰甘油是TyG指数的两个主要组成部分，研究表明，TyG指数可作为糖尿病、高血压、心血管事件等疾病的常见预测指标。研究指出，SAP患者的TyG指数显著高于非SAP患者，作为反映胰岛素抵抗的指标，是SAP发生的独立风险因素及预后不良的指标[27-28]。TyG指数高的患者入住重症监护病房和死亡的概率大。Wei等[29]研究数据显示，高TyG指数是SAP的独立危险因素，与SAP相关并发症及不良预后的发生密切相关，这一点与上述研究结果相似，但该研究指出TG与AP严重程度并不独立相关。然而目前TyG指数对AP病情及预后可靠程度的预测具有局限性。①TyG指数是胰岛素抵抗的替代标志物，无法检查患者在诊断AP之前是否有潜在的胰岛素抵抗；②治疗期间没有对TyG指数进行动态监测；③目前没有学者研究TyG指数与其他评分系统进行比较。

2.2  CRP与血清白蛋白（C reactive protein-albumin ratio，CAR）比值

CAR比值是近期流行的炎症预后评分指标，Kaplan等[30]的研究分析了CAR对AP严重程度及预后的影响，结果显示CAR值每增长1个单位，死亡风险上升1.52倍。张宝强等[31]研究结果显示，入院72h时，血清CAR水平预测HTG-AP患者严重程度的效能最高。在其他的时间点，血清CAR的AUC值下降，考虑原因可能与机体炎症反应下降所致病情好转有关。因此，严格动态监测血清CAR水平，有助于早期快速判断AP患者病情，有助于改善患者预后，这一观点与覃敏珍等[32]的研究结果相似。目前关于CAR对AP严重程度及预后的预测，在国内外的研究仍较少，已有的CAR对SAP预测价值的相关研究也较为有限，且在不同研究下的AUC及最佳截断值区别较大，因此对其进行多中心、多系统研究仍是当前AP病情研究的关键。

3  生化联合指标对AP病情诊断及预后评估的研究

生化独立指标或生化计算指标对SAP均有一定的早期诊断价值，但对胰腺局部损伤及疾病发展所致的器官衰竭缺乏直接的反映效力。因此，在生化指标的基础上联合应用其他血清学指标、评分系统，能够有效地增强其对SAP的总体预测价值。

3.1  生化指标联合其他血清学指标

SAP具有起病急、并发症多、病死率高等特点，可引起机体多种凝血指标、炎症因子、生化指标等理化因素的改变，指标联合预测可增强相关研究的可靠性和准确性。常见的联合预测模型是血常规相关指标，但近年来对生化相关指标的研究也成为一种趋势，有部分研究者将血常规指标与生化指标或炎症指标联合应用，预测AP病情的严重程度及预后，结果多表明联合指标的预测价值优于独立指标[11，21，33，35]。因此，联合预测模型仍待大量研究来确定和优化，以此来对其准确性、和实用性进行更好地平衡。

3.2  生化指标联合评分系统

目前临床上有多种评估AP严重程度的评分系统，如APACHE Ⅱ评分系统、Ranson评分系统、BISAP评分系统等，但均具有一定的局限性，如APACHE Ⅱ评分系统包含14个参数，内容多、耗时长，临床操作复杂，因此限制了其在临床的应用；Ranson评分系统由11个参数组成，其中6个参数需要在入院48h内测量，过程久且繁琐；BISAP评分系统虽应用简单，但侧重点较片面，对预测的有效性有一定的限制。研究表明，生化指标联合评分系统的预测模型不仅可以增强准确性，而且具有指标获取便捷、价格低廉等优势，对AP的诊治可发挥重要作用[11，34]。总之，研究临床常用实验室指标的评估价值可能对AP患者的治疗和预后有更大的意义。

4  小结

AP病程中可出现代谢紊乱、SIRS、持续性OF等表现，严重威胁健康。因此，对血清学指标早期判断AP严重程度及预后的相关报道越来越多，从单独指标到计算指标，再到与其他血清学指标甚至评分系统联合，从而致使相关报道的质量参差不齐，尤其是对于一些新指标的预测價值，尚有较大争议。生化相关指标联合其他血清学指标甚至常见的评分系统，在一定程度上可以增强其预测价值，但后者受到样本获取不便、耗时、价格昂贵等诸多限制，及时性和实用性欠佳，不利于对病情的早期判断。目前国内相关研究大多数是建立在回顾性研究的基础上，纳入研究的样本量偏少，研究时间偏短，可能存在选择偏倚情况，未来仍需要进行多中心、大样本的前瞻性研究对相关结论进行证实，因此寻找能够及时、准确、经济地预测AP患者严重程度的预测模型，是未来应该研究的重点及深入探究的难题。

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