章必成

晚期肺腺癌的诊断和治疗已经非常成熟，通常根据患者有无基因突变分为两大类。如果存在敏感突变，首选一线相应的分子靶向药物口服；如果没有，一线的标准治疗就是免疫治疗（如PD-1抗体）+化疗。

然而，上述一线标准治疗通常会在一段时间后出现耐药。如果分子靶向治疗失败，首先要确定进展模式（如快速进展、缓慢进展或局部进展）并选择后续治疗策略，同时要尽可能明确耐药机制。如果是免疫治疗+化疗耐药，要酌情根据进展模式决定是否继续保留免疫治疗，或更换化疗方案。上述治疗方式的耐药机制比较复杂，后续治疗要具體问题具体分析。

那么，在一线治疗失败后，分子靶向治疗和免疫治疗是否能够互换呢？在通常情况下，分子靶向治疗失败之后的二线标准治疗是化疗+抗血管生成治疗，在三线时可以考虑免疫治疗+化疗；而在一线免疫治疗失败之后，通常不会选择分子靶向治疗。究其原因，是因为靶向治疗必须有“靶点”的存在。

但任何事情都不是绝对的。在临床过程中，由于肺癌的时空异质性，部分患者在经过分子靶向治疗后可能会出现新的“靶点”，少数患者在经过免疫治疗或化疗后也可能出现一些新的“靶点”。因此，在患者病情每次出现进展时，都应接受再次活检并行基因检测。这样不仅能够对耐药机制进行探索，而且有望让患者得到新的治疗机会，延续生命之火。