郭亦凌 王佳玮 林泽君 向国春

（作者单位：南方医科大学卫生管理学院）

城乡居民大病保险由商业保险公司承办，是基本医疗保障制度向商业保险机构购买服务的新发展模式。随着基本医疗保险制度的不断完善，经办管理业务逐渐精细化和复杂化，政府经办机构能力不足问题凸显，已有的研究集中于对大病保险的制度设计、运行机制、公私合作等方面展开分析，但对大病保险的承办效果和现存问题的研究尚不深入。本研究以广东省大病保险的承办业务为例，从承办方式、盈亏情况、组织管理等方面深入剖析大病保险的承办效果，旨在为完善大病保险的承办管理提供建议。

一、广东省大病保险商保承办的基本情况

（一）承办方式

广东省各市医保局、财政局统一招标选定承办大病保险的商业保险机构，通过明确具体赔付比例、赔付限额、承办管理要求等，规范招投标流程与合同管理的政策措施。同时，按照收支平衡、保本微利的原则，对保险公司的盈利率进行监管。目前，承办广东省大病保险业务的商业保险公司主要有中国人民财产和中国人寿保险等6家公司。

（二）盈亏情况

盈利方面，各地方政府机构对商业保险公司的承办经营设置盈利上限。部分地市将承办盈利率严格控制在3%以内；另有部分地市规定，当盈利率超过一定比例，需全部返还医保基金。在广东省2018 年大病保险的商保承办中，最高盈利率为10%，部分地区仅为3%。结合近年来的数据，从总体盈亏状况看，多数地市的承办经营均“有盈有亏”，很难做到一直盈利。

亏损方面，广东省视各市情况有条件地进行补偿和分担。对于非政策性亏损，由商业保险机构自负盈亏，政策性亏损按一定比例合理分担。在20 个地市中，H、G、J、F、C 分别按照盈亏≤4%、4%～8%、＞8%三个区间划定承办机构和经办机构之间的盈亏分担比例。具体盈亏分担机制如表1 所示。

表1 部分地市大病保险商保承办的盈亏分担机制

（三）组织管理

政府所属经办机构制定统一的准入门槛，明确技术服务水平、配备人员数量和队伍人员素质等要求，与招标选定的商业保险公司采取合署办公的形式开展大病经办工作。按照广东省大病保险政策，商保机构负责外围的前台工作、就诊人员身份确定、费用初审、宣传介绍等工作。在调研中发现，商保机构业务人员的教育程度、专业素质均低于政府所属经办机构的临聘人员水平，缺乏具有医学专业背景的高素质人才。而在承办过程中，由于政策限制，保险公司在风险管理、精算技术、核保理赔、成本控制等方面具有的优势并未有效发挥，其只能作为大病保险产业链中的“出纳员”，难以获取保险业赖以生存的“大数据”[2]。

（四）信息系统建设和运行方式

广东省大病保险信息系统的构建模式主要有以下三种：以S 市、F 市为代表的单一商业保险公司构建模式，以G 市、Z 市为代表的社会保障局构建模式，以H 市为代表的社商共建模式。商业保险公司的主要职能是协助医保局完成审单和支付环节，大病保险费用均实现“一站式”结算。在政策实施过程中，由于数据共享平台与信息化系统不完善，商业保险公司未能充分发挥其数据处理优势，结算、统筹报销业务仍主要交由医保局办理。在运行方式上，大病保险支付方式主要有按病种分值付费和按项目付费两种，除S 市建立重疾门诊补充药品目录外，其他地市均沿用大病保险目录。具体情况如表2 所示。

表2 部分地市大病保险信息系统建设和运行方式

二、广东省大病保险商保承办现存问题

（一）政府与商业保险公司的职能定位不够明确

在广东省大病保险商保承办过程中，政府部门面临“越位”与“缺位”并存的现象。一方面，政府和市场的责任边界模糊，政府责任范围相对较大，影响了商业保险公司在大病保险领域的运行，商业保险公司是市场竞争主体，而部分地区仅将其定位为财务报销公司，这违背了商业保险公司参与大病保险管理、发挥风险管控优势的初衷。另一方面，个别地市的大病保险政策由商业保险公司主导，一定程度上具有“经办”意味，容易导致过度逐利行为，损害参保人利益。

（二）大病保险商保承办服务不够完善

1.人均承办成本高

人均承办成本指标反映了商业保险公司大病保险的承办效率。大病保险承办成本=承办总成本/享受大病保险的人次。广东省商保承办的成本普遍高于政府经办机构。以G 市为例，2018 年，在商保承办城乡居民医保的A 区人均承办成本为8.99 元，B 区为9.58 元，C 区为4.36 元，均高于由政府机构经办的D 区的4.3 元和G 市医保局经办的4.2 元。

2.承办积极性低

广东省多数地市的大病保险仍然按照项目付费，容易导致大病保险资金的亏损。若长期出现亏损且政府对商业保险公司缺乏及时有效的补偿机制，商业保险公司则容易存在合同期满后停止续办的现象。同时，“政府主导”的定价原则是大病保险的经营前提，而商业保险公司既无法参与协商，也难以获得精算所需的数据资源支持。另外，在基金运用上，商业保险公司的自主性较低，往往严格按照政策要求与规定以保障其基金的安全性，这将降低保险公司的投资积极性，不利于其创新业务的开展。

3.信息化建设有待加强

商业保险公司与相应政府机构、医疗机构的沟通效率较低，医保信息在部门间的流通率低，数据的统计口径也不一致。同时，数据共享平台建设滞后，保险机构内部的信息系统只能支持简单的理赔查询，无法及时收集汇总参保人的医疗数据，导致保险机构难以基于相关数据信息进行精算定价。在就医核查功能的发挥方面，由于数据壁垒的存在，保险公司难以对参保人的就医行为进行实时监督、风险预警。另外，广东省大病保险在异地结算方面仍是事后报销，未能有效发挥商业保险公司的全国性服务网络优势。

4.盈亏分担机制不合理

尽管广东省大部分地市明确商业保险公司自负盈亏，盈利率超过一定比例时需返还医保基金，但仍有部分地区的盈利率规定偏高。从制度设计上看，政府部门仅对商业保险公司的盈余返还作出规定，未能建立一套完整规范的亏损补偿机制，缺乏双向调节机制，使得商业保险公司面临较大的承办风险，难以实现基金收支平衡。

（三）商业保险公司从业人员的业务水平有待提高

由于学历局限、培训不足等，商业保险公司从业人员对于医保政策、经办流程、医学知识、大病保险制度设计等方面的理解不够深入，与政策实施过程中对承办人员的专业素质和能力要求相差较大，这在一定程度上增加了承保、理赔环节的风险。

（四）对商业保险机构的监管不到位

在准入环节机制设计方面，广东省大病保险制度对商业保险机构的约束力度较小。商业保险机构的市场准入门槛较低，服务质量参差不齐。同时，招投标流程不规范，低价竞标等问题层出不穷，严重扰乱了市场秩序，缺少对商业医疗保险机构经办大病保险效果的客观、统一的评价，也缺少监管和退出机制[3]。在管理运营方面，保险公司的服务管理模式较为分散，各公司的子公司各自为政，在大病保险运作过程中相互独立，不利于医保管理。此外，政府公共目标与商业机构经营目标之间存在利益冲突[4]，过度的逐利行为会不利于行业的可持续发展。

三、广东省大病保险商保承办的政策建议

（一）明确政府和商业保险公司的职能定位

首先，政府作为医保政策的执行者、经办服务和医疗服务的购买者，应明确自身的角色定位，切实发挥行政执法、监督管理、合理控制商保机构盈利率等重要作用。其次，随着大病保险市场化运作的深入发展，政府也应重视市场的作用，将部分自主权让渡给商业保险公司，充分发挥其技术优势。如此一来，社保经办机构可以逐步向核心业务收缩，一定程度上解决因保险经办服务量和业务复杂性提高导致管理方面出现的低效率问题，使政府部门将更多精力集中在宏观调控、监督管理和政策优化上，进一步创新医保公共治理机制。

（二）完善商业保险公司的承办服务

第一，政府部门应结合各地实际制定更为合理的盈亏分担比例，健全风险调节机制。同时，还应明确商业保险公司承办成本的补偿渠道，区分经营性和政策性亏损，合法合规地对保险机构的承办成本进行合理补偿，降低其承办风险和资金预算压力。

第二，政府部门应设立优惠补偿机制，给予商业保险公司税务减免和盈利回馈，保障其“剩余索取权”，以调动保险公司的承办积极性。同时，还应鼓励保险公司通过承办大病保险业务，适当开发营利性保险产品，以降低经营风险、弥补资金亏损。

第三，在信息系统建设方面，省政府应加大技术研发投入力度，搭建更高层级的技术支持平台和大数据网络，充分发挥保险公司分支机构的优势，为参保人提供异地结算服务。同时，鼓励多方联动，构建多部门参与的常态化沟通机制和信息共享机制，促进医保精细化管理。

（三）加强商业保险机构准入资格审查，提升专业化水平

第一，应加大资格审查力度。省医保局要严格制定商业保险公司的统一准入门槛，使真正具有专业优势的机构承办大病保险。第二，规范招投标机制。政府部门应严格打击低价竞标行为，促进良性竞争，维持良好的市场秩序。第三，明确合署办公的人员要求，加强对经办人员的业务能力锻炼和政策培训，提高队伍素质。第四，社保部门应对商业保险公司的承办能力进行绩效考核，使其更好地发挥专业和行业优势，并在此基础上扩充大病保险增值服务范围，凸显商保机构对定点医疗机构服务行为的监管优势。

（四）引入第三方考核机制，完善政府监督

首先，政府应建立健全以服务质量、服务内容和群众满意度为核心的第三方考核机制[5]，引入精算、政策评估等社会机构，对商业保险公司的承接行为进行动态评估或问卷调查，以便提供及时、准确的考核依据。其次，政府部门还应建立系统化的绩效评估与监督机制，加强服务质量监管。再次，在对商业保险公司行为进行实际考核的基础上，坚持实事求是原则，实行灵活化管理，既要保证监管到位，也要结合各地特色，切忌“一刀切”式的管理。