曹 珊 孙勇虎 赵 晴 刘 红 张福仁

山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院),山东省皮肤病性病防治研究所,济南,250022

临床资料患者,男,32岁。因“背部、双下肢新发斑丘疹1周”于2021年11月15日就诊。患者于2016年开始全身多处关节疼痛,手指变形,偶出现少许鳞屑性红斑和丘疹,未泛发。曾因关节病型银屑病在外院使用甲氨蝶呤、环孢素、来氟米特等治疗,效果不佳,病情逐渐加重,左手中指屈曲变形,出现多个关节疼痛,不能自行站立,遂给予甲氨蝶呤每周40 mg,并加用TNF-α抑制剂注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白(益赛普)维持治疗,关节疼痛症状消失,病情得到控制;后单用益赛普维持治疗,无关节疼痛症状,无新发皮疹,病情稳定。本次就诊查体:躯干、双下肢见散发的鳞屑性红斑和丘疹,无关节肿痛症状(图1);左手中指屈曲变形。实验室检查:血常规、肝肾功、感染性抗体、免疫细胞因子未见明显异常,血沉5 mm/h,TB-IGRA阳性,胸片未见异常。诊断:寻常型银屑病。胸科医院会诊排除结核感染。考虑到前期甲氨蝶呤联合益赛普治疗有效,患者虽无关节疼痛症状,但周身出现新皮疹,遂调整治疗方案,开始给予患者依奇珠单抗按照第0周160 mg 联合益赛普每周40 mg治疗,之后依奇珠单抗每两周80 mg、益赛普每周40 mg的剂量持续治疗8周,躯干及双下肢仍有少许皮疹,无关节疼痛症状。第8周时停用益赛普治疗,改为单用依奇珠单抗每两周80 mg继续治疗,至第14周调整为依奇珠单抗每四周80 mg,全身皮疹完全消退(图2)。

图1 背部、双下肢见散发的鳞屑性红斑和丘疹

图2 背部、双下肢皮疹完全消退

讨论依奇珠单抗作为一种IL-17拮抗剂,已被多项研究证明治疗斑块型银屑病和关节病型银屑病(psoriatic arthritis, PsA)患者具有良好的有效性和安全性[1]。一项Meta分析纳入29项随机对照研究发现,IL-17拮抗剂依奇珠单抗较白介素(IL)-12/23、其他IL-17和选择性IL-23拮抗剂治疗中、重度斑块型银屑病疗效更显著[2,3]。IL-17拮抗剂治疗斑块型银屑病疗效优于TNF-α拮抗剂,接受依奇珠单抗治疗者达到银屑病面积和严重程度指数(psoriasis area and severity index,PASI)90的总概率显著高于接受TNF-α拮抗剂治疗的患者;不同剂量的IL-17拮抗剂和TNF-α拮抗剂治疗斑块型银屑病的结果显示,依奇珠单抗(80 mg/2周)、依奇珠单抗(80 mg/4周)、依那西普(50 mg,2次/周)治疗斑块型银屑病在第12周时PASI75应答率分别达到89.7%、77.5%、41.6%,这说明IL-17拮抗剂治疗斑块型银屑病的疗效明显优于TNF-α拮抗剂[4]。还有研究报道依奇珠单抗治疗TNF-α拮抗剂失败的PsA患者,可有效改善患者附着点炎、指趾炎、关节炎症反应[5]。本例患者虽有PsA病史,但在使用依奇珠单抗治疗斑块型银屑病过程中未出现关节症状。

2018年本例患者在我院诊断为PsA,经MTX每周40 mg控制病情后,应用MTX每周20 mg联合TNF-α拮抗剂益赛普每周40 mg维持治疗[6],近两年单独使用TNF-α拮抗剂益赛普,病情稳定,关节症状完全消失。2021年11月15日皮损泛发全身而就诊。鉴于患者没有PsA的症状和体征,且在使用TNF-α拮抗剂益赛普维持治疗期间出现泛发性皮疹,我们采用依奇珠单抗合用益赛普、后单独应用依奇珠单抗完全控制病情。这提示,IL-17拮抗剂对寻常型银屑病更有效,停用TNF-α拮抗剂后该患者的关节症状是否会复发,还需进一步随访。