槐鹏程 初同胜 刘殿昌 刘 健 张福仁

山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院),山东省皮肤病性病防治研究所,济南,250022

为控制麻风流行,消除麻风危害,国务院11部委于2011年9月联合发布了《全国消除麻风病危害规划(2011-2020年)》,山东省11厅局于2012年6月联合下发了《山东省消除麻风病危害规划(2011-2020年)》。根据规划要求,山东省作为二类地区,2020年全省麻风患者数量比2010年减少50%,新发麻风患者2级畸残比控制在23%以内。我省2020年麻风现症患者共56例,较2010年下降71%,新发麻风患者2级畸残比降至14%[1],圆满完成规划目标。鉴于麻风的潜伏期较长,持续加强麻风早期发现工作,及时发现潜在麻风病例,对于巩固消除麻风危害的成果十分重要。因此,山东省在达标后继续保持麻风早期发现工作力度不减,坚持医防融合的防治策略不变,推进麻风症状监测等防治措施深入开展。现将2021年度全省新确诊麻风病例情况及工作成效总结报道如下。

1 对象和方法

1.1 麻风症状监测 依托182家由综合医院皮肤科和皮肤病防治专业机构组成的皮肤病专科联盟单位开展麻风症状监测工作。1)监测单位:三级综合医院92家,二级及以下综合医院36家,皮肤病防治机构54家,覆盖全省16地市。2)监测对象:麻风疑似病例、尚不能排除麻风的疑难少见皮肤病病例。3)监测流程:监测单位皮肤科医师发现符合条件的监测对象时,填写《山东省疑难少见皮肤病患者转诊单》并上传至工作群,本院工作人员协助患者预约至疑难少见皮肤病会诊门诊。4)确诊结果:所有确诊结果将反馈至监测单位的转诊医师,若患者被确诊为麻风由本院进行治疗管理;若患者被确诊为其他皮肤病可转回当地监测单位进行治疗[1]。

1.2 麻风治疗管理 新确诊的麻风病例由本院专家团队进行治疗管理。采用世界卫生组织联合化疗(MDT)方案治疗,多菌型患者连续治疗12个月,少菌型患者连续治疗6个月[2]。麻风患者治疗前均进行HLA-B*13:01检测,阳性者不使用氨苯砜治疗[3]。联合化疗或麻风反应期间,至少每月随访1次。完成治疗直至症状完全消失后,至少每年随访1次,随访期间组织液查菌连续两次阴性(间隔3个月)可判愈[2]。

1.3 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行统计分析,数值变量采用均数、标准差和极值描述,分类变量采用率或构成比描述。

2 结果

2.1 监测病例总体情况 2021年度全省麻风症状监测单位共转诊麻风疑似病例和疑难少见皮肤病病例623例。根据诊断分类,包括肉芽肿性皮肤病166例(26.65%)、自身免疫性皮肤病105例(16.85%)、皮肤肿瘤98例(15.73%),其他皮肤病254例(40.77%)。肉芽肿性皮肤病中,感染性肉芽肿151例(90.96%)、非感染性肉芽肿15例(9.04%);感染性肉芽肿病例中,分枝杆菌感染63例(41.72%)、真菌感染8例(5.30%)、其他80例(52.98%)。皮肤肿瘤中,良性肿瘤39例(39.80%)、恶性肿瘤59例(60.20%)。按病例数排名前十位的包括感染性肉芽肿(80/12.83%)、海分枝杆菌感染(55/8.83%)、大疱性类天疱疮(31/4.98%)、硬皮病(22/3.53%)、湿疹样皮炎(21/3.37%)、红斑狼疮(18/2.89%)、天疱疮(16/2.57%)、基底细胞癌(15/2.41%)、银屑病(13/2.09%)和扁平苔藓(10/1.61%)。

2.2 麻风病例确诊情况 从623例转诊的病例中,共确诊麻风12例,其中新发11例,复发1例。男性7例(58.33%),女性5例(41.67%);年龄最小33岁,最大75岁,平均(54.75±13.84)岁。12例患者中9例为多菌型,占75%。诊断延迟期最短2个月,最长17年,平均5.03年;其中患者延迟期最短为3天,最长为16年10个月,平均2.72年;医疗延迟最短4天,最长14年,平均2.31年。籍贯为山东省的8例,外省的4例(河南、河北、云南、四川各1例)。12例麻风患者中有1例有麻风家族史。

11例新发病例的首发症状包括眉毛脱落(3例)、丘疹或结节(3例)、无痛性红斑(2例)、疼痛性环状红斑(1例)、肢端麻木(1例)、面部肿胀(1例);1例复发病例的症状为眼部不适、流泪。

2.3 新发麻风病例2级畸残比 12例新确诊病例中,新发病例11例,其中1例有可见畸残,2级畸残比为9%,创历史最低值。自症状监测项目开展以来,我省新发麻风病例2级畸残比呈持续下降趋势,从2016年的25%下降至2021年的9%,年均下降速度为18%(图1)[1]。

图1 山东省2012-2021年新发麻风病例2级畸残比

2.4 麻风病例治疗情况 经疗前检测,12例麻风患者HLA-B*13:01均为阴性,所有患者均按照WHO推荐的MDT进行治疗。治疗过程中发生麻风反应的共9例,占75%,其中发生I型麻风反应的7例,发生II型麻风反应的2例。4例在治疗前发生麻风反应,5例在治疗过程中发生麻风反应。2例使用糖皮质激素治疗麻风反应,2例使用糖皮质激素+免疫抑制剂治疗,1例使用糖皮质激素+生物制剂治疗,4例使用糖皮质激素+免疫抑制剂+生物制剂治疗,均控制病情,未发生可见畸残。

3 讨论

本文总结了山东省2021年新确诊麻风病例的总体情况,12例患者中新发11例,仅有1例有二级畸残,2级畸残比为9%,下降至山东省历年新发麻风病例2级畸残比的最低水平。这彰显了我省所开展的以麻风症状监测为主的防治策略在麻风低流行状态下发挥的关键作用,也逐步实现了麻风防治的“四个转变”。一是实现了由传统的依靠皮防机构开展麻风防治转变为依托医疗机构和皮防机构共同开展麻风防治;二是实现了由以毁容、畸残等典型临床症状为线索诊断麻风转变为以普通极早期皮损为线索诊断麻风;三是实现了由依靠“涂片查菌”、组织病理为手段确诊麻风转变为采用qPCR、ddPCR等病原学诊断技术确诊麻风[4];四是实现了将麻风从“危害严重”、“令人恐怖歧视”的特殊疾病转变为“危害消除”的普通疾病。

患者2级畸残比的降低主要是因为诊断延迟期的缩短,而诊断延迟期的缩短与以下三方面是分不开的:一是患者就医的强烈意愿,缩短了患者延迟期。从本年度聊城东阿县病例的确诊过程来看,患者在出现疼痛性红斑3天后就到当地县人民医院就诊,患者延迟期仅为3天。而且在3个月内先后就诊于县中医医院、市人民医院、省级三甲综合医院、省级三甲中医医院和省部级综合医院。积极的求医行为,使得患者获得了早日确诊的机会。二是高效的监测转诊系统,使得麻风疑似患者能在第一时间转诊至本院,缩短了医疗延迟期。东阿县的患者皮损表现为疼痛性的红斑,与麻风典型皮损“不痛不痒”相去甚远,前期一直按“带状疱疹”治疗,当省部级综合医院通过病理检查怀疑患者可能为麻风后,立即通过症状监测系统转诊至我院,没有造成医疗延迟。三是本院强大的专家团队和先进的实验室技术支持,使得患者得到及时确诊或排除,进一步缩短了医疗延迟期。本院疑难皮肤病会诊中心由专家团队接诊,采用qPCR、ddPCR等最先进的技术进行病原学诊断,对查菌阴性的少菌型病例的早期确诊尤为重要。

除早期发现外,麻风的治疗管理对防畸残也尤为重要。有研究报道,麻风患者在治疗前后发生麻风反应的概率为30%～50%[5],若未及时治疗,麻风反应可能会导致患者发生不可逆的神经损害和畸残。因此除联合化疗外,早期诊断并治疗麻风反应也是预防畸残的关键措施。本年度我省新确诊的12例麻风病例,有9例发生麻风反应,显著高于既往相关报道[6-8],应引起重视。同时麻风反应治疗持续时间较长,治疗过程中可能会加重,治愈后也可能会复发,应根据皮损变化、细胞因子、血沉、C反应蛋白等检测结果及时调整用药。我省新确诊的患者由本院博导博士团队统一管理、治疗和随访。9例发生麻风反应的患者中,有5例联合生物制剂治疗,疗效佳,这为麻风反应的治疗提供了新的思路,也避免了患者确诊后畸残的发生。

除麻风病例外,症状监测项目确诊的99%的病例为其他疑难少见皮肤病病例,确诊结果第一时间反馈至监测单位皮肤科医师,患者可选择回当地医院治疗。这不仅在一定程度上提高了转诊医师的诊断水平,也为患者的后续治疗提供了方便。特别是为6%诊断不明的恶性肿瘤患者及时明确了诊断,为患者的早诊早治赢得了时机。麻风症状监测项目实现了传染病和慢性非传染性疾病的防治融合,其防治模式值得进一步总结。

总之,我省建立了由综合医院皮肤科和专病防治机构组成的医防融合的麻风防治网络,持续开展麻风症状监测工作,加强新确诊病例的治疗管理,使得我省新发麻风病例的2级畸残比呈持续下降趋势,2021年下降至9%,创历史新低,再次证明了上述策略对于低流行状态下的麻风防治发挥了关键作用。