蒋丽平 吴伟力 林津锋

随着食物性状的精细化，人类的颌骨逐渐退化，第三磨牙阻生越来越普遍；第二磨牙也有阻生，其患病率较低，下颌多于上颌，以近中倾斜为主。台州市中心医院接诊双侧下颌第二、三磨牙水平阻生患者1 例，现报道如下：

1 病历摘要

患儿，女，12 岁7 个月，2018 年7 月19 日因“牙齿不齐要求矫治”就诊于口腔正畸科。既往体健，无系统疾病。临床口内检查：恒牙列，上下牙列拥挤Ⅲ度；23 唇侧低位萌出，上中线偏左2 mm，双侧磨牙远中关系，前牙覆合覆盖Ⅰ度；17、27 颊向萌出颊侧牙尖，未见37、47。锥形束CT：37、38、47、48 水平阻生，萌出间隙不足，17、27 颊向萌出，18、28 牙胚存在。

诊断：安氏Ⅱ类错，骨性Ⅰ类，均角。建议拔除4颗第一前磨牙及下颌第三磨牙，37、47 开窗牵引。视37、47 的萌出情况，可辅助正畸支抗钉。告知患儿及家属治疗方案、相关并发症风险、费用，并签署拔牙及正畸知情同意书，转诊口腔外科拔牙及开窗牵引，37、47粘舌侧扣联合牵引丝，两周后正畸复查。

治疗步骤：手术拔除38、48，在37、47 合面远中粘舌侧扣，上牵引丝，拔除14、24、34、44 后全口矫治，上下颌同期粘托槽及颊面管，上颌腭弓加强支抗排齐牙列，17、27 颊侧粘舌侧扣，牵引37、47，每月更换弓丝。2019 年7 月，患儿上下颌牙齿基本排齐，中线对齐，17、27 纳入牙列，37、47 远中部分萌出，在47 远中升支植入支抗钉，牵引47，左下37 通过逐次重粘颊面管，插入弓丝及推簧，进行竖直及排齐（图1）。2020 年7月，37、47 排齐，竖直，咬合良好，患儿及家属同意拆除矫正器。拆除矫正器及支抗钉，去除黏结剂，制作透明保持器，3 个月复查择期制作哈雷式保持器，术后锥形束CT：37、47 竖直，牙周组织良好（图2）。

图1 CT 示植入支抗钉

图2 CT 示拆除矫正器

2 讨论

2.1 下颌第二磨牙阻生原因 拥挤是造成第二磨牙阻生的主要原因，下颌后间隙不足常导致第二磨牙的阻生[1]。下颌长度发育不足也会导致第二磨牙的阻生，根据Angle 错 畸形分类，第二磨牙阻生在Angle Ⅱ类最常见[2]。萌出方向异常也是造成第二磨牙阻生的原因之一，大量磨牙近移可能会导致第二磨牙的近中倾斜，在进行磨牙远移时也可能造成第二磨牙阻生。第二磨牙阻生邻近的第三磨牙一般不会缺失[3]，本例患儿无系统疾病、正畸治疗史，双侧下颌第二、三磨牙同时阻生，牙列存在重度拥挤，安氏Ⅱ类错 ，推测此为阻生原因。

2.2 下颌第二磨牙阻生对口腔健康的影响 阻生牙常会导致牙列的错 畸形，影响牙列的完整性，磨牙阻生会导致咬合干扰、对颌牙过长、邻牙牙根吸收、龋齿及颞下颌关节病等。若单颌牙缺失，则对颌牙会伸长，特别是年轻患者。因阻生致清洁不到位，也会引发龋病及牙周组织疾病，竖直及纠正阻生的牙齿很有必要。

2.3 下颌第二磨牙阻生的治疗时机及效果评价 纠正第二磨牙的阻生最合适的年龄在11 ～14 岁，此时牙根还未完全闭合。本例患儿第二磨牙的牙根未完全闭合，是竖直第二磨牙的最佳时机。拔除第三磨牙有利于第二磨牙的竖直，本例患儿在矫正前已拔除第三磨牙，且尽量保留了第二磨牙远中的骨质，竖直第二磨牙后牙周组织保存完好。

2.4 下颌第二磨牙阻生的治疗及注意事项 第二磨牙位于牙列的后端，因空间限制、软组织较厚及牙槽骨密度较高，治疗困难。在下颌第二、三磨牙并列阻生的病例中，第二磨牙位于第三磨牙下方，位置较深且多为水平阻生，其合面与相邻的第一磨牙远中根紧密接触，增加了治疗难度和风险。将阻生第二磨牙拔除后即刻植入正确的位置，而自体移植牙存在牙根吸收或骨性粘连的可能性，甚至并发感染导致移植失败[4]。正畸联合外科治疗常用于尝试矫正阻生的第二磨牙，效果良好。竖直第二磨牙的方法：① 牙带环焊多曲推簧磨牙直立，创伤相对较小，但对咬合高度有一定要求[5]。如利用正畸支抗钉牵引竖直第二磨牙，本例患儿右下利用支抗钉，但矫正过程中发现第二磨牙远中磨牙后垫软组织后，软组织易覆盖支抗钉，加力时需忍受一定程度的疼痛。② 利用逐步颊面管的重粘及弓丝和推簧的力量，也可竖直第二磨牙，本例患儿左下第二磨牙的竖直应用此法。对于下颌第二磨牙较舌倾的患者，可选用零转矩的颊管，通过减少负转矩，配合0.019 英寸×0.025 英寸镍钛方丝和不锈钢方丝，更易矫正[6]。