陈志裕 楼敏芳 胡 宁 汪 翔

血管性认知障碍指由脑血管疾病危险因素引起的一类认知功能损害，主要表现为记忆力下降、认知缺损，兼有运动障碍、视觉空间障碍和语言功能下降等异常。血管性认知障碍的形成经过多个阶段，随疾病进展可从轻度认知障碍发展为痴呆，及早干预是改善患者预后的关键。西医多采用多奈哌齐、加兰他敏等胆碱酯酶抑制药以改善症状，但效果有限[1]。中医认为血管性认知障碍属于“呆病”范畴，发生机制复杂，瘀血内阻证是常见的中医证型。脑血管病患者多素体亏虚，气血脏腑运化失常，瘀血阻滞，脑络阻痹，脑失清窍，治疗应以活血化瘀、开窍醒脑为原则[2]。笔者结合临床经验，将祛瘀醒窍疗法（通督醒窍法针刺联合活血祛瘀方）用于轻度血管性痴呆瘀血内阻证，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 对象与分组 我院2021 年1 月至2022 年3 月收治的轻度血管性认知障碍患者104 例。纳入标准：符合血管性认知功能障碍西医诊断标准（经影像学检查存在脑血管病，有记忆、认知和行为功能障碍表现，并经神经心理学检查证实存在认知功能障碍，且认知损害在脑血管病发生后3 个月内发生，排除认知损害的其他病因）；符合瘀血内阻证中医证候标准（智能减退，惊恐善忘，表情呆钝，沉默寡言，头痛如刺，皮肤甲错，面色晦暗，舌紫黯或有瘀斑，脉弦涩）；简易精神量表（MMSE）评分21 ～27 分，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分22 ～26 分；病情稳定，近1 个月未发生过急性脑血管疾病；肝肾功能正常，可正常接受药物治疗。排除标准：中重度认知功能障碍；合并脑外伤、帕金森病、阿尔茨海默病、精神分裂症等其他神经系统疾病导致的认知功能障碍；有酒精依赖、药物滥用史或戒断史；先天性智能障碍；血液功能异常或患有血液系统疾病。本方案遵循《赫尔辛基宣言》原则，患者及家属签署知情同意书。按照随机数字表法分为联合组与西医组，各52 例。

1.2 治疗方法 两组均接受控制血压及降糖、调节血脂、抗血小板、改善微循环、营养神经等常规基础治疗，西医组予盐酸多奈哌齐片[卫材（中国）药业有限公司，10 mg/片]口服，每次1 片，每日1 次。联合组加用通督醒窍法针刺联合活血祛瘀方治疗：① 通督醒窍法针刺。常规消毒针刺部位皮肤，使用华佗牌一次性无菌针灸针，取穴百会、神庭、神门、太冲、悬钟、太溪、四神聪、内关，平刺0.5 ～0.8 寸，施平补平泻法，得气后留针30 分钟，每日1 次，每周5 次。② 活血祛瘀方。远志15 g，石菖蒲10 g，当归12 g，丹参12 g，地龙9 g，赤芍6 g，川芎6 g，郁金10 g，豨莶草12 g，生姜9 g；加水煎煮至200 mL，早晚分服。两组均连续治疗8 周。

1.3 疗效评定标准 显效：惊恐善忘、表情呆钝、沉默寡言、智能减退等临床症状显著改善，记忆力、执行力、自理能力显著提升，可自行完成常规社会活动，疗效指数≥70%；有效：惊恐善忘、表情呆钝、沉默寡言、智能减退等临床症状有所缓解，记忆力、执行力、自理能力有所提升，基本实现生活自理，疗效指数30%～＜70%；无效：惊恐善忘、表情呆钝、沉默寡言、智能减退等临床症状无明显改善甚至加重，记忆力、执行力无显著变化，无法独立完成日常生活活动，疗效指数＜30%。疗效指数 = （治疗前中医证候积分－治疗后中医证候积分）÷治疗前中医证候积分×100%。显效与有效合计为总有效。

1.4 观察指标 ① 中医证候积分：治疗前后观察患者惊恐善忘、表情呆钝、沉默寡言、智能减退等中医症状改善情况，根据症状严重程度分别计为0 ～4 分，得分越高表明症状越严重。② 认知功能：治疗前后应用MMSE 量表及MoCA 量表评估患者认知功能，MMSE 量表包括记忆功能、语言功能、定向能力、注意力、回忆功能等维度，总分30 分，得分越高表明认知功能越好；MoCA 量表包括执行能力、视空间能力、延迟记忆能力、语言复述能力及流畅性、抽象思维能力、命名能力等维度，总分30 分，得分越高表明认知功能越好。③ 脑血流评估：治疗前后对患者进行CT 灌注成像检查，包括脑血流量、脑血容量（每100 g 脑组织内含血容量的多少）、平均通过时间。④ 神经营养因子检测：治疗前后采用酶联免疫吸附试验，检测脑源性神经营养因子、神经生长因子水平，双抗体夹心法测定血清胰岛素样生长因子-1 水平。

1.5 统计学方法 应用SPSS 23.0 统计学软件处理数据。计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以（ ）表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 联合组：男27 例，女25 例；年龄52 ～78 岁，平均（65.6±8.6）岁；病程1 ～7个月，平均（4.3±1.4）个月。西医组：男29 例，女23 例；年龄49 ～77 岁，平均（66.2±9.1）岁；病程1 ～8 个月，平均（4.4±1.5）个月。两组性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义（χ2= 0.15，t= 0.35、0.35，P＞0.05）。

2.2 两组疗效比较（表1） 联合组总有效率92.3%（48/52），高于西医组的78.8%（41/52），差异无统计学意义（χ2= 3.82，P＞0.05）。

表1 两组疗效比较 [例（%）]

2.3 两组治疗前后认知功能比较（表2） 治疗前两组MMSE 评分、MoCA 评分接近，差异无统计学意义。治疗后两组MMSE 评分、MoCA 评分均较前升高，且联合组高于西医组，组间差异均有统计学意义。

表2 两组治疗前后认知功能比较 （ ）

2.4 两组治疗前后中医证候积分比较（表3） 治疗前两组中医证候积分接近，差异无统计学意义。治疗后两组中医证候积分均较前降低，且联合组低于西医组，组间差异均有统计学意义。

表3 两组治疗前后中医证候积分比较 （分， ）

2.5 两组治疗前后脑血流情况比较（表4） 治疗前两组脑血流量、脑血容量、平均通过时间水平接近，差异无统计学意义。治疗后两组脑血流量、脑血容量水平均较前升高，且联合组高于西医组；治疗后两组平均通过时间水平较前缩短，且联合组短于西医组，组间差异均有统计学意义。

表4 两组治疗前后脑血流情况比较 （ ）

2.6 两组治疗前后神经营养因子水平比较（表5） 治疗前两组脑源性神经营养因子、血清胰岛素样生长因子-1、神经生长因子水平接近，差异无统计学意义。治疗后两组脑源性神经营养因子、血清胰岛素样生长因子-1、神经生长因子水平均较前升高，且联合组高于西医组，组间差异均有统计学意义。

表5 两组治疗前后神经营养因子水平比较 （ ）

3 讨论

血管性认知障碍是中老年人常见的认知障碍疾病之一，仅次于阿尔茨海默病。该病的发生主要与冠心病、脑卒中、高血压等心血管疾病有关，故积极治疗原发疾病是治疗该病的首要举措。西医多给予脑细胞代谢药、改善脑循环的药物改善患者认知功能，多奈哌齐是治疗痴呆疾病的常用药物，可一定程度降低神经元损伤，但效果尚不能满足临床需求[3]。

血管性认知障碍属于中医“善忘”“呆病”领域，病位在脑，累及心、肝、脾、肾等脏腑，瘀血内阻证是常见证型。《医林改错》有：“气血凝滞，脑腑不接……血乱而神即失常也”；《医林绳墨》曰：“瘀血在上，令人善忘。”可见血瘀贯穿血管性认知障碍始末，脏腑阴阳失调，则气血不畅，瘀血内蕴，阻滞于脑，髓窍失养，神机失用，而致神明错乱，发为本病[4]。治疗应以祛瘀、醒窍为原则。笔者结合多年临床经验，坚持中医综合疗法原则，应用祛瘀醒窍法（通督醒窍法针刺联合活血祛瘀方）辅助治疗血管性认知障碍。结果显示，联合组治疗总有效率高于西医组，中医证候积分低于西医组，MMSE 评分、MoCA 评分均高于西医组，说明祛瘀醒窍法辅助治疗血管性认知障碍可进一步提升效果，改善临床症状。

通督醒窍法针刺取穴百会、神庭、神门、太冲、太溪、四神聪、内关，百会乃百脉之会，是调节大脑功能的要穴，针刺该部位可通达阴阳脉络，发挥醒脑开窍之功；神庭属督脉，乃督脉、足太阳、阳明交汇处，聚集了督脉的上行之气，针刺该穴可改善脑灌注量，减少脑神经元损伤，配百会、四神聪可醒脑开窍、调和阴阳，改善记忆力减退；神门穴与体内经络相通，可加速血液循环、调节神志；太冲为肝经原穴，具有活血化瘀之功，针刺该穴可行气活血、增强大脑灵敏度；悬钟具有健脑益智、填精补髓的功效，配以太溪可补骨生髓，健脑益智；四神聪醒脑开窍、清利头目，主治神志失调之症；内关宁心安神。诸穴合用，可发挥通督醒窍、调神益智的功效。活血祛瘀方由远志、石菖蒲、当归、丹参、地龙、赤芍、川芎、郁金、豨莶草、生姜等药物组成，远志、石菖蒲安神益智、醒脑开窍，可改善记忆力。当归补血活血，丹参通经消痹，地龙擅长通行经络，适用于各类经络阻滞之症；赤芍凉血散瘀，可降低血液黏度，改善脑血流速度，增加脑营养物质供应[5]；川芎行气活血，其提取物具有抗血小板聚集、扩张脑血管、改善微循环的作用[6]，五药联用可增强活血化瘀、散瘀通络之功。郁金清心解郁、行气化瘀，豨莶草通筋活络、镇静安神，生姜温阳通络，配合活血药可活血祛瘀而不伤正。全方联用，共奏活血化瘀、通经活络之功效。

综上所述，祛瘀醒窍法辅助治疗轻度血管性认知障碍，可进一步减轻患者临床症状，改善脑血流情况，调节神经营养因子水平。