李鹏 李云红 雷丽梅 刘晓霞

[关键词]肺结核；服药依从性；现状；影响因素；干预措施；综述

《抗结核药治疗药物监测临床应用专家共识》[1]指出结核病防控的重要手段是药物治疗，而是否有效很大程度上取决于患者服药依从性。服药依从性好的患者其总体生活质量是服药依从性差的患者的20倍[2]，依从性差的患者病死风险是依从性良好患者的13.42倍[3]。此外，服药依从性欠佳的患者易出现消极治疗、自行停药等现象，患者复发率可达50.5%，甚至引发高耐药率和高发病率[4]。不规律抗结核治疗导致的复治肺结核是目前我国结核病控制的难点所在，WHO大力推广的全球结核病控制干预战略的核心战略（直接观察治疗）亦指出患者的依从性在结核病治疗中起关键作用。因此，本文就肺结核患者的服药依从性现状、影响因素、干预措施等进行综述，旨为提高患者服药依从性提供参考。

1 服药依从性的概述

服药依从性是指患者服药与临床医嘱的一致性，患者严格按照医生推荐的剂型、剂量和疗程服用药物，可分为完全依从、部分依从和完全不依从。服药依从性的测量方法有仪器检测法（如尿液检查法）和计量法（如剩余药片计数法）、患者自我报告服药情况，但因步骤烦琐、费用高、仅反映患者最后服药情况且受患者因素影响大而较少被用于肺结核患者服药依从性的测量[5]。研究者大多采用简单、便捷的Morisky服药依从性量表[6]。

2 肺结核患者服药依从性现状

肺结核患者服药依从性在各研究中存在差异，尚无统一定论，总体欠佳，有待进一步提高。

2.1 国外

服药依从性是对患者服药的动态反映，不同治疗时期或不同治疗方式都存在差异。英国等研究者均指出患者存在不同程度的不依从性行为，其中乌干达最高为28%，在一项全球系统综述中，各国研究者发现，患者在治疗前2个月依从性较好，治疗两个月后约35%的患者依从性变差[7-8]。相反的是坦桑尼亚在对331例患者的研究中指出，16.9%的患者在治疗的前2个月内依从性较差，而强化治疗期间约27%的患者仍然依从性差[9]。大多数患者在治疗前期依从性较好，但由于服药周期较长，后期可能临床症状减轻或是对疾病的倦怠感导致患者出现自行改变治疗方案、减量甚至停药等不依从性行为产生。因此医护人员针对不同治疗方案、不同治疗时期的患者应分别关注其服药依从性差异。

2.2 国内

我国的各研究显示区域不同的患者服药依从性也存在差异，但采取相应的干预可提高依从性。卢豫黔[10]对中山市143例患者的调查中显示32.87%患者依从性差，67.13%患者依从性好。苏倩等[11]对重庆市156例患者的研究显示服药依从率为64.74%，但总体漏服药率达49.36%。周玲等[12]对浙江136例患者服药依从性的研究显示，观察组很依从、依从、不依从分别为35.29%、30.88%、33.82%，而干预组分别为55.88%、23.53%、5.88%。赵君[13]对山西120例初治肺结核患者抽样调查指出依从性好、依从性中等、依从性差分别是55.8%、23.4%、20.8%。许雪冉[14]对山东、浙江276例患者的调查显示，30%的患者在治疗过程中曾经漏服药，漏药小于5次的患者占67.0%，中断服药两周及以上的患者占11.8%。我国肺结核患者服药依从性有待提高。

3 影响肺结核患者服药依从性的影响因素

回顾肺结核患者服药依从性的研究，许多因素会导致不规律的用药习惯，例如以患者为中心的因素、社会、卫生系统因素、疾病相关因素、患者年龄、性别等影响因素[5，15]。

3.1 以患者为中心的因素

服药依从性的主体强调的是以患者为中心的主观意愿的实施。受教育状况、健忘、心理压力是以患者为中心的主要因素。研究显示，患者受教育程度越高服药依从性越好[15]。HAILU等[16]对31个医疗机构698例患者的研究显示，有心理困扰症状的结核患者非依从性的风险是没有症状的患者的1.83倍。毛晓燕等[17]对874例肺结核患者经过6个月的随访结果显示，54.9%的患者服药依从性差，其中21.7%是因为患者的不良心理，15.2%患者自认为病情好转减药或停药，13.3%患者工作忙忘记服药。因此要关注患者自身的各种问题，在用药过程中动态评估以患者为中心的各种干扰因素，根据不同患者的具体情况针对实施对策提高其服药依从性。

3.2 社会、卫生系统因素

医患关系和医疗资源的分布及社会支持都对患者的服药依从性有影响。在SEWUNET等[18]的研究中显示，医患关系差的患者不依从性是医患关系好的患者的4.6倍。医务工作者与患者之间的关系不佳、沟通不畅、医疗服务质量差和患者对医疗服务的满意度都会影响患者服药依从性。医疗资源分布不均，患者获取医疗资源交通不便等也会降低患者服药依从性[19]。研究表明，社会支持如家人朋友的支持，政府的帮助也能提高患者服药依从性[20]。因此，除了关注患者自身还应加大社会支持，特别是家人朋友的支持，以及增进医患关系，同时需要政府对医疗资源的合理分布形成社会-医疗机构-患者合作的友好模式，共同战胜疾病。

3.3 疾病相关因素

疾病的病程、治疗情况与服药依从性存在相关性。SEWUNET等[18]的研究显示处于持续治疗阶段的患者其不依从性是处于强化治疗阶段患者的2.27倍，患共病的患者不依从性是没有或者只有一种并发症患者的6.22倍。Kirenga等[21]的研究显示，患者不依从性主要发生在治疗的前几个月，與普通阶段相比，持续阶段的依从性为22%，而非持续阶段的依从性为24%。钱惠军等[22]对94例患者进行出院第1、3、6和第9个月的服药依从性的随访显示，患者不依从性比例分别为27.3%、43.2%、45.5.%、52.3%。肖汉[23]对肺结核患者服药依从性的研究显示复治患者低于初治患者，而非耐药肺结核患者或不清楚自身耐药状况者服药依从性较低，出现药物不良反应者服药依从性低于未出现药物不良反应者。因此医务人员应对患共病的、治疗前期、耐药、强传染期的患者采取针对性的干预措施以提高服药依从性。

3.4 其他

患者婚姻状况、经济负担、性别、年龄、职业以及药物副作用都对服药依从性有影响。Iweama等[24]研究显示单身结核病患者比已婚、离异、丧偶患者的依从性更好。许雪冉[14]的研究指出患者中断服药的原因中46.7%是因为经济负担过重。HAILU等[16]也认为经济困难是导致服药依从性差的最大影响因素。药物副作用也是导致患者低依从性行为的重要因素，恶心呕吐、药物性肝损伤、皮肤过敏色素沉着、周围神经症状改变等药物副作用给患者造成身体外观的改变及不舒适性导致患者自行减药停药[25]。张爱华[5]研究显示，性别、年龄、职业对患者服药依从性均存在影响，男性低于女性，20～50岁的患者相比小于20岁和大于50岁的患者依从性更好，失业待业人员依从性最低。现如今对肺结核患者服药依从性的影响因素受文化背景、医疗政策等各方面的影响，各研究结果仍存在一些差异。针对不同的患者要鉴别对其产生影响的主要因素以采取针对性措施。

4 肺结核患者服药依从性的干预方法

4.1 使用电子化新技术提醒

新技术在提高结核病患者治疗依从性方面的干预形式主要有短信提醒服务（shortmessagingservice，SMS）、视频督导、电话督导、电子药盒服药系统督导、远程观察治疗和应用程序督导[26]。在一项对36个区县的调查中显示，基于电子化的提醒降低了40%～50%的不依从性[27]。WHO指出，SMS、药物事件提醒监控系统、视频支持的直接观察治疗是被认可的有效干预服药依从性的措施[28]。而巴基斯坦[29]、喀麦隆[30]的多项随机对照研究显示，SMS不能改善患者的服药依从性，但在我国的研究结果却显示SMS可提高患者依从性[31]。可见SMS的具体有效性有待进一步验证。赵茜等[32]的研究证实微信在提高肺结核患者依从性上效果显著，可弥补因地理、经济等因素导致的医疗服务可及性的欠缺。因此，结合我国幅员辽阔的区域分布特点以及微信的普及应用，医务人员应充分利用微信的优势采取各种方式来提高患者的服药依从性，具体的应用及方式有待研究者进一步探索。

4.2 社会支持

有效的社会支持可以帮助患者提高服药依从性。NARGES等[33]在一项系统性综述中指出提高肺结核患者服药依从性的有效社会支持措施有健康教育、心理干预和物质支持。Santra等[34]在一项准实验性研究中也指出健康干预对提高患者的服药依从性是有效的。相关研究证实有效的心理干预能提高患者服药依从性[35]。对于物质支持在一项全球文献综述中显示[36]，给予患者食物、生活物品、交通补助等激励可提高其依从性，特别是对于经济困难的患者。但Nirmal等[37]研究者认为此方式短期效果显著但是否长期有效有待进一步研究。

4.3 其他

范远珍等[38]采用奥马哈系统对中老年患者进行认知干預有效提高了服药依从性。胡徐娟[39]采用知信行健康教育模式也提高了初治肺结核患者的服药依从性。方雪娥等[40]通过建立个案管理团队提高了患者服药依从性，但目前我国个案管理模式多用于部分耐药肺结核患者服用贝达喹啉等新药上，广泛应用效果需进一步研究。

5 小结

肺结核患者服药依从性受多种因素影响，了解影响其依从性的主要因素，提出针对性干预措施，才能保证有效的治疗效果。规律服药受到疾病、患者自身、社会环境等多因素的影响，因此，医护人员制定服药方案时应充分考虑社会支持、疾病进程、患者个体情况、医疗资源等对服药依从性的影响，同时重视社会支持、关注患者的心理变化，多学科、多部门、全方位合作，联合社会支持，改善患者的服药依从性，提高肺结核患者的治愈率，减少耐药的产生。但我国的研究缺乏综合性的、大样本的系统干预。未来可借鉴国外经验，进行多中心、大样本、综合性的干预性研究并验证其效果，为提高肺结核患者服药依从性提供科学的依据。