李红艳 明义 孟祥凤

近年来,由于维生素D 不足或缺乏引起的全球性公共卫生问题备受关注。研究发现,维生素D 除在骨代谢发生作用外,还广泛作用于脂代谢、免疫调节、细胞凋亡、基因重组等各个方面,在糖尿病、肿瘤、心血管等各种慢性疾病的发生发展中发挥着重要作用。Visfatin 是一种分泌型蛋白质,主要来源于内脏脂肪细胞分泌,具有胰岛素样作用,参与糖脂代谢、胰岛素敏感性调节［1］。糖尿病患者常伴有甲状腺疾病,其中亚临床甲状腺功能减退在2 型糖尿病中具有较高的发生率［2］。亚临床甲状腺功能减退可影响糖脂代谢,进一步加重糖尿病的发展进程。目前,有关维生素D 与Visfatin 及甲状腺激素的相关研究极为罕见,本研究通过观察老年2 型糖尿病患者的甲状腺激素水平、25-(OH)D 和Visfatin 的变化,探讨25-(OH)D 和Visfatin在老年2 型糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退中的作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取潍坊市人民医院内分泌科2019 年11 月～2020 年3 月 和2020 年11 月～2021 年3 月住院的224 例老年2 型糖尿病患者作为研究对象,根据甲状腺激素水平分为甲状腺功能正常组和亚临床甲状腺功能减退组,每组112 例。患者年龄≥60 岁且性别不限；符合2 型糖尿病诊断标准；既往无甲状腺疾病史,无严重心血管疾病史,无严重肝肾疾病史,无糖尿病急性并发症、中枢性疾病、恶性肿瘤及其他内分泌疾病史；近3 个月无口服调脂药物、甲状腺素、维生素D 及含有维生素D 的药物和营养品。本研究经过医院伦理委员会批准,患者知情同意研究后进行。

1.2 方法 所有患者入院后第2 天空腹测量身高、体重,并计算BMI；禁食8～12 h 后,清晨空腹采集静脉血测定FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb、25-(OH)D、FBG、HbA1c、TG、TC、HDL-C、LDL-C及Visfatin。采用生化分析仪测定FBG、血脂；采用高压液相法测定HbA1c,采用化学发光法测量FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb、25-(OH)D；采 用ELISA 测 定Visfatin。

1.3 观察指标 比较两组临床及实验室指标,并运用Pearson 进行双变量相关分析,以TSH 为因变量进行多元逐步回归分析影响老年2 型糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退的因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。所有数据首先进行方差齐性分析,符合正态分布的计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；非正态分布的计量资料以中位数(四分位间距)［M(P25,P75)］表示,组间比较采用非参数检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。运用Pearson进行双变量相关分析,以TSH 为因变量进行多元逐步回归分析影响老年2 型糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退的因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床及实验室指标比较 亚临床甲状腺功能减退组性别、年龄、BMI、FT3、FBG、HbA1c、TC、HDL-C、LDL-C、TGAb、TPOAb 与甲状腺功能正常组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；亚临床甲状腺功能减退组FT4、25-(OH)D 明显低于甲状腺功能正常组,TSH、Visfatin、TG 显著高于甲状腺功能正常组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组临床及实验指标比较［n,,M(P25,P75)］

表1 两组临床及实验指标比较［n,,M(P25,P75)］

注：甲状腺功能正常组比较,aP＜0.05

2.2 TSH、25-(OH)D、Visfatin 与各观察指标的相关性分析 TSH 与各观察指标的Pearson 双变量相关分析显示：TSH 与年龄、BMI、FT3、FBG、HbA1c、HDL-C 无显著性相关(P＞0.05)；与Visfatin、TG、TC、LDL-C、TGAb、TPOAb 呈显著正相关(r=0.498、0.412、0.241、0.229、0.196、0.179,P＜0.05)；与FT4、25-(OH)D呈显著负相关(r=-0.222、-0.358,P＜0.05)。25-(OH)D与各观察指标的Pearson 双变量相关分析显示：25-(OH)D 与年龄、FT3、FBG、HbA1c、HDL-C、TGAb、TPOAb 无显著性相关(P＞0.05)；与BMI、TSH、TC、LDL-C、TG、Visfatin 呈显著负相关(r=-0.166、-0.358、-0.240、-0.144、-0.291、-0.363,P＜0.05)；与FT4呈显著正相关(r=0.159,P＜0.05)。Visfatin 与各观察指标的Pearson 双变量相关分析显示：Visfatin 与年龄、BMI、FT4、FBG、HbA1c 无显著性相关(P＞0.05)；与TSH、TG、TC、LDL-C、TGAb、TPOAb 呈显著正相关(r=0.498、0.612、0.370、0.320、0.155、0.196,P＜0.05)；与FT3、25-(OH)D、HDL-C 呈显著负相关(r=-0.159、-0.363、-0.147,P＜0.05)。FT4与各观察指标的Pearson 双变量相关分析显示：FT4与年龄、BMI、FBG、HbA1c、TC、LDL-C、HDL-C、Visfatin、TGAb、TPOAb 无显著性相关(P＞0.05)；与FT3、25-(OH)D 呈显著正相关(r=0.131、0.159,P＜0.05)；与TSH、TG 呈显著负相关(r=-0.222、-0.146,P＜0.05)。见表2。

表2 TSH、25-(OH)D、Visfatin 与各观察指标的Pearson 相关性分析

2.3 以TSH 为因变量进行多元逐步回归分析 以TSH 为因变量,以与TSH 相关的变量为协变量进行多元逐步回归分析,结果显示：Visfatin、FT4、25-(OH)D是老年2 型糖尿病患者TSH 水平升高的独立危险因素。见表3。

表3 因变量TSH 系数

3 讨论

甲状腺激素具有促进脂肪酸氧化、增强儿茶酚胺与胰高血糖素对脂肪的分解作用,还可通过促进小肠黏膜对糖的吸收增强糖原分解,抑制糖原合成,有升高血糖的作用。三碘甲状腺原氨酸(T3)和四碘甲状腺原氨酸(T4)还可加强外周组织对糖的利用,有降低血糖的作用。甲状腺功能减退可显著影响2 型糖尿病患者的血糖和血脂水平［3］,增加动脉粥样硬化等并发症的发生风险［4］。我国人口众多,糖尿病患病率呈逐年上升趋势。据统计,糖尿病已成为全球第9 大死因［5］,导致死亡的原因并非糖尿病本身,而是各种急慢性并发症及合并症。肥胖和胰岛素抵抗是2 型糖尿病的共同特征。亚临床甲状腺功能减退是2 型糖尿病常见的甲状腺功能异常,在住院老年2 型糖尿病患者中发生率高于一般健康人群［6］。目前,甲状腺激素、维生素D和Visfatin 分别在糖代谢的过程中发挥重要作用已被认知,但在老年2 型糖尿病患者中高发的亚临床甲状腺功能减退与维生素D 和Visfatin 有无关联尚需要进一步探讨。

甲状腺功能减退多由甲状腺组织细胞遭受免疫攻击最终甲状腺细胞功能丧失所致。环境、遗传、自身免疫等多种因素均可诱导机体发生免疫紊乱,导致CD4+T 细胞大量浸润,细胞因子白细胞介素4(IL-4)、白细胞介素17(IL-17)、γ 干扰素 (IFN-γ)及调节性T 细胞(Treg) 异常表达,辅助性T 细胞(helper T cell)Th1/Th2 比例失衡,B 细胞分泌增多,促使甲状腺组织免疫损伤发生［7］。维生素D 通过与维生素D 受体(VDR)结合发挥生理效应,VDR 几乎表达于包括甲状腺组织细胞在内的所有免疫细胞。维生素D 与VDR 特异性结合后可直接作用于CD4+T 细胞,减少炎性细胞因子分泌,抑制淋巴细胞大量增殖,还可阻止树突细胞依赖性T 细胞的活化,减轻细胞因子介导的免疫反应,保护甲状腺组织免遭破坏［8］。本研究显示,2 型糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退组维生素D 水平显著低于甲状腺功能正常组,维生素D 与TSH 显著负相关,是老年2 型糖尿病患者TSH 水平升高的独立危险因素。本研究证实维生素D 在2 型糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退中发挥一定作用。

糖尿病和亚临床甲状腺功能减退不仅伴有慢性低度炎症反应,且伴有脂代谢异常。诸多研究表明［9-15］,Visfatin 能促进前脂肪细胞中TG 的聚集,还能通过参与氧化应激诱导炎症等途径促进疾病进展。Visfatin 在糖尿病和甲状腺功能减退患者中高表达,与肥胖和TG相关。本研究显示,老年2 型糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退组Visfatin、TG、TSH 显著高于甲状腺功能正常组,Visfatin 与TSH、TG、TC、LDL-C 呈显著正相关；Visfatin 是2 型糖尿病患者TSH 水平升高的独立危险因素。TSH 作用于脂肪细胞时会分泌包括Visfatin在内的炎性介质,TSH 还具有抑制脂蛋白酶活性,降低TG 清除率的作用［16,17］。Visfatin 的调控受多种因素的影响,与2 型糖尿病和甲状腺激素有一定关联在本研究中得到证实［18］。

老年人由于激素水平下降、运动量减少、各器官功能减退导致代谢缓慢等原因造成维生素D 缺乏或不足［19-22］。本研究显示,老年2 型糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退患者维生素D 缺乏状况更为严重。

综上所述,维生素D 和Visfatin 作用广泛,与多种疾病发生和发展有关,补充维生素D、合理减重或许是预防或延缓老年2 型糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退发生的途径。由于季节等条件限制,本研究样本量偏少,所选病例非初发2 型糖尿病,研究结果也许受降糖药物的影响,还需要广大学者进一步研究证实。