朱陈辉 黄长青 黄海文 高绍青 杨水华 蔡智仁

目前腹腔镜手术已经逐步取代了传统的开放手术。对于局限性肾癌的腹腔镜手术的治疗方法有肾部分切除术和肾癌根治术,但腹腔镜下肾部分切除术并不适用于所有分期局限性肾癌的治疗。手术入路的研究热点是后腹腔入路,因经腹腔入路的主要难点在于肾蒂的处理,因肾动脉藏于肾静脉后方,寻找起来较困难,尤其是有多支、位置变异的肾动脉［1］,而后腹腔入路更容易显露肾动脉和下腔静脉,这有助于尽早寻找和结扎肾动脉,减少出血,这种方法可防止肿瘤在腹腔内种殖,并避免了经腹入路的缺点,如会干扰腹腔内器官,邻近器官或血管的损伤、术后肠粘连等［2］。然而,后腹腔镜下肾癌根治术是否适合于所有分期局限性肾癌,目前仍有争议,因腹膜后隙空间狭窄且充满大量脂肪,在后腹腔镜肾癌根治手术中易造成层面破坏和分离层面时解剖迷失而发生医源性并发症［3］。特别是对于大体积局限性肾癌,既往常常选择传统开放手术,但其创伤较大、手术并发症多等的缺点,不利于患者的预后［4］。因此,本研究以基于联合解剖标志、层面及腹膜返折悬吊术的程序化六步法后腹腔镜下肾癌根治术作为局限性肾癌的手术治疗方法,旨在建立程序化和标准化的后腹腔镜操作体系,提高手术的安全性,疗效显著,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年5 月～2021 年12 月湛江中心人民医院泌尿外科收治的40 例局限性肾癌患者作为研究对象,按照随机数字表法将患者分为对照组和试验组,每组20 例。对照组：男13 例,女7 例；肿瘤位置：左侧14 例,右侧6 例；年龄 33～75 岁,平均年龄(57.80±8.91)岁；体质量指数(body mass index,BMI)23.52～34.58 kg/m2,平 均BMI(30.76±3.07)kg/m2；临床分期：T1a 期2 例,T1b 期6 例,T2a 期10 例,T2b 期2 例；肾肿瘤直径3.3～11.5 cm,平均肾肿瘤直径(7.35±2.11)cm。试验组：男11 例,女9 例；肿瘤位置：左侧12 例,右侧8 例；年龄28～77 岁,平均年龄(58.75±10.25)岁；BMI 22.76～35.12 kg/m2,平均BMI(31.02±3.21)kg/m2；临床分期：T1a 期1 例,T1b 期7 例,T2a 期9 例,T2b 期3 例；肾肿瘤直径3.5～12.6 cm,平均肾肿瘤直径(7.70±2.25)cm。两组患者的性别、肿瘤位置、年龄、BMI、临床分期及肾肿瘤直径等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准①诊断明确局限性肾癌患者；②患者未合并其他严重疾病,如凝血功能障碍、急性脑梗死、肾功能衰竭等,能够耐受麻醉及手术；③能够施行后腹腔镜手术；④临床资料齐全者；⑤所有患者均签定知情同意书,医院伦理委员会批准同意。

1.2.2 排除标准①遗传性肾癌、转移性肾癌；②多脏器同时手术者；③术前高血压、糖尿病、泌尿系感染等未控制正常者；④伴有其他严重疾病,不能耐受麻醉及手术；⑤不能施行后腹腔镜手术；⑥合并有下腔静脉癌栓者；⑦有远处转移者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 两组患者术前均常规备血2 个单位。

1.3.2 对照组 施行传统开放肾癌根治术。即气管插管全身麻醉成功后,取健侧卧位,升高腰桥,常规术区消毒铺巾,取12 肋下或经第12 肋或第11 肋间切口,逐层切开皮肤、皮下及肌层,打开肾周筋膜,游离肾脏,分离结扎、切断输尿管,游离肾蒂,肾蒂钳钳夹肾蒂,切断并缝扎肾蒂血管,完整切除整个肾脏及肾周脂肪囊,伤口放置引流管,逐层缝合关闭手术切口。术后随访9 个月。

1.3.3 试验组 施行基于联合解剖标志、层面及腹膜返折悬吊术的程序化六步法后腹腔镜下肾癌根治术。即气管插管全身麻醉成功后,取健侧卧位,升高腰桥,常规术区消毒铺巾,于腋中线髂嵴上缘2 cm 处作1 个长1 cm 皮肤切口,用血管钳钝性分离肌层至腰背筋膜下,用示指钝性分离推开腹膜和肾周筋膜,于腹膜后间隙置入自制气囊,充气600～800 ml 扩张腹膜后间隙,在示指的引导下于腋前线肋缘下、髂前上棘腹侧4～5 cm 处及腋后线12 肋下分别各置入1 个Trocar。最后于腋中线髂嵴上缘2 cm 处的皮肤切口置入10 mm Trocar,作为腹腔镜通道,接通气腹机,注入CO2,建立后腹腔气腹空间,维持气腹压12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。然后严格按照基于联合解剖标志、层面及腹膜返折悬吊术的程序化六步法完成手术操作,具体如下：①第一步：依腹侧向背侧、自上而下予以超声刀钝性加锐性相结合的方法,将腹膜外脂肪翻转至髂窝,清晰辨认出腹膜返折、膈肌、肾周筋膜及腰大肌,进一步于腰大肌前缘约1 cm 处纵行切开肾周筋膜上至膈下,下至髂窝上缘水平；②第二步：予以绑有一条7 号丝线的Hem-o-lok 于腹膜返折合适位置处夹闭腹膜返折,并将7 号丝线经腋前线Trocar 通道牵引至体外皮肤固定或腔镜直视下于最佳位置处经皮肤予以带线的气腹针置入后膜腔,以线钩线的方法将带7 号丝线牵引至体外皮肤固定,充分悬吊腹膜返折及显露出腹侧肾筋膜前间隙,于此间隙钝性加锐性相结合分离腹膜与肾前筋膜之间的相对无血管层面,可见该层面有白色网状组织和一些垂直排列的白色条带间隔组织,充分游离后,显露出肾脏的腹侧；③第三步：于肾后筋膜与腰肌筋膜之间的无血管层面游离肾脏的背侧,充分显露出腰大肌及内外侧弓状韧带；④第四步：寻找及控制肾蒂,即内外侧弓状韧带在腔镜下呈现“海鸥”样外观,内侧弓状韧带水平向中线方向走行,正对肾动脉,以内侧弓状韧带为导引能快速寻找肾动脉,右侧肾动静脉寻找困难时,可沿下腔静脉外侧缘自下而上仔细游离,可顺利找到右肾动、静脉,依术前肾动脉CT 血管造影(CTA)结果,若有副肾动脉存在,则需分离找出副肾动脉,予以Hem-o-lok 逐一夹闭并离断肾动脉后,进一步处理肾静脉,对右肾静脉的游离,需游离出右肾静脉与下腔静脉的汇合处,在夹闭离断肾静脉前,先予以腔镜分离钳夹闭肾静脉20 s,观察肾静脉是否充盈,若充盈,说明仍存在副肾动脉可能,需继续游离出副肾动脉并予以Hem-o-lok 夹闭后离断,进而Hem-o-lok 夹闭离断肾静脉；⑤第五步：游离肾下极及输尿管,即继续游离扩大先前的腹侧肾筋膜前间隙,于腹侧及下极游离并与背侧会合,其间可找到输尿管,游离并提起输尿管于近髂血管水平处予以Hem-o-lok夹闭并离断输尿管；⑥第六步：游离肾脏上极并取出标本：于肾上腺外缘用超声刀紧贴肾上极将肾脏与周围组织进行分离,完整切除肾脏,若术中发现肾上腺受侵犯或术前CT 发现同侧肾上腺异常,则将同侧肾上腺一并完整切除,将标本装入标本袋,并结合肾脏及肿瘤大小,适当纵向延长腋前线处Trocar 通道处伤口,取出标本,放置后腹腔负压伤口引流管,逐层缝合并关闭手术切口。患者术后随访9 个月。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 比较两组患者的临床观察指标 记录两组患者的术中出血量、手术时间、术后下床活动时间、术后肠道功能恢复时间、术后引流管拔除时间、术后住院时间、术后视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分。VAS 评分法［5］：使用一条长10 cm 的游动标尺,有可滑动的游标,一面标有10 个刻度,两端分别为“0”分端和“10”分端,0 分表示无痛,10 分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。

1.4.2 比较两组患者输血率、并发症发生率 输血率包括术中及术后输血率；并发症发生率包括术中并发症(气胸、脏器损伤、血管损伤、腹膜穿孔)、术后并发症(切口感染、术后出血、肺部感染)发生率。

1.4.3 观察两组患者的术后随访结果 术后随访9 个月,观察两组患者的术后随访结果。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用Fisher确切概率法。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床观察指标比较 试验组患者的术中出血量少于对照组,手术时间、术后下床活动时间、术后肠道功能恢复时间、术后引流管拔除时间、术后住院时间均短于对照组,术后VAS 评分低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者的临床观察指标比较()

表1 两组患者的临床观察指标比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组患者输血率、并发症发生率比较 两组患者的输血率、术后并发症发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；试验组患者的术中并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者输血率、并发症发生率比较［n(%)］

2.3 两组患者的术后随访结果 术后随访9 个月,无失访患者。两组患者均未发现有局部复发和远处转移者。

3 讨论

据全球估计,每年约有14 万人死亡于肾癌,因此,需要新的方法用于改善肾癌的治疗［6］。自1991 年首次报道腹腔镜肾切除术以来,随着腔镜技术的发展,微创腹腔镜手术已逐渐取代开放手术成为治疗局限性肾癌的主要手术方法,对于局限性肾癌的微创手术治疗,肾部分切除术目前是局限性肾细胞癌治疗的金标准［7］,但对于不适合行部分肾切除术治疗的局限性肾癌,腹腔镜下肾癌根治术仍然为其首选的治疗方法［8］,手术入路分为经腹入路和后腹腔入路。但均有其优缺点：经腹入路其手术操作空间大,但会干扰腹腔内器官,可能出现邻近器官或血管的损伤、术后肠粘连等,甚至会出现腹腔内肿瘤种殖的可能,而后腹腔入路其操作空间小,缺乏解剖标志,对术者的手术操作要求较高,若术者经验不足,容易发生解剖迷失,甚至出现血管的损伤,严重者则会威胁患者生命,但后腹腔入路在寻找和结扎肾功脉,减少术中出血等方面具有其明显的优势,目前对后腹腔镜下肾癌根治术治疗所有分期局限性肾癌的争议性仍较大［2］。

随着腹腔镜技术的发展及普及,后腹腔入路腹腔镜肾癌根治术成为了近年来的研究热点,学者Yin 等［9］对116 例大体积(＞7 cm)肾癌患者进行腹腔镜下肾癌根治术。其中后腹腔入路58 例,经腹入路58 例,其研究结果发现后腹腔镜下大体积肾癌根治性切除术治疗效果确切,手术时间短,出血量少,对患者炎症反应影响小,安全性高于经腹入路腹腔镜下大体积肾癌根治术。此外,学者Kim 等［10］研究也表明,对于大体积(＞7 cm)肾癌患者进行后腹腔入路腹腔镜下肾癌根治术在手术时间、估计失血量和术后开始进食时间方面均优于经腹入路腹腔镜下肾癌根治术,两种手术入路方法的其他围手术期结果和并发症发生率相当,如果有足够的经验,后腹腔入路腹腔镜下肾癌根治术可能是治疗大型(＞7 cm)实体肾肿瘤的一种有效且安全的方法。但后腹腔入路腹腔镜下肾癌根治术存在操作空间较狭小、缺乏清晰解剖标志、后腹膜游离时易出现损伤致气体漏入腹腔、对术者操作技术要求高和初学者学习曲线长及因腹膜后隙空间狭窄且充满大量脂肪,在后腹腔镜肾癌根治手术中易造成层面破坏和分离层面时解剖迷失而发生医源性并发症等问题［3,11］。因此,探寻一种系统化手术步骤的设计和技巧的改良的后腹腔镜下肾癌根治术治疗局限性肾癌,特别是对于大体积局限性肾癌显得尤其重要,也是临床泌尿外科医生所面临的巨大挑战。

目前有学者提出,从筋膜层面解剖学和层面外科手术学的视角出发,依对解剖认识和手术层面思路进行腹腔镜泌尿外手术操作,出血少、观赏性强、艺术感美,使手术做到可重复和可复制,提高手术的可控性和安全性［12］。层面外科即是术者将根据胚胎时期不同脏器胚层相互愈着的界面,致相邻脏器和组织间形成潜在间隙,间隙内充满疏松结缔组织且无重要血管,即无血管外科平面进行解剖性手术［13］。学者Yang 等［14］认为后腹腔镜肾癌根治术治疗肾癌的最关键的步骤之一是寻找和控制肾蒂,并提出了解剖、打开和夹持三步法寻找和控制肾蒂,有助于简化手术程序,提高手术安全性。且有研究指出,手术创伤会引起宿主的多种生理和免疫变化。宿主对损伤的急性期反应包括代谢、神经内分泌和免疫系统之间的复杂相互作用。由于术后免疫反应的改变,手术创伤会导致促炎细胞因子的产生增加和免疫抑制作用。与传统开放肾癌根治术相比,后腹腔入路腹腔镜肾癌根治术可以通过降低细胞因子反应和保留术后T 淋巴细胞的分布来保护宿主免疫,可以防止肿瘤播种,从而防止远处转移的形成［15］。本研究试验组采用基于联合解剖标志、层面及腹膜返折悬吊术的程序化六步法后腹腔镜下肾癌根治术作为局限性肾癌的手术治疗方法,结果发现,试验组患者的术中出血量少于对照组,手术时间、术后下床活动时间、术后肠道功能恢复时间、术后引流管拔除时间、术后住院时间均短于对照组,术后VAS 评分低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。这可能与试验组严格执行基于联合解剖标志、层面及腹膜返折悬吊术的程序化六步法后腹腔镜下肾癌根治术作为局限性肾癌的手术治疗方法有关。关于此手术方法的优势,体会如下：①充分清理腹膜外脂肪,清晰辨认后腹腔解剖标志如腹膜返折、膈肌、肾周筋膜及腰大肌等,防止对腹膜、胸膜等的损伤；②手术中因为腹膜返折遮挡肾脏,造成肾脏及肾肿瘤暴露困难,尤其是位于肾脏腹侧的肾肿瘤,切除遮蔽视野的冗余腹膜虽可以改善术野,但切割腹膜会增加腹膜破损的风险,从而导致气体进入腹腔,造成后腹腔操作空间缩小,使手术操作难度进一步增加［16］,本研究试验组采取了带7 号丝线的Hem-o-lok 于腹膜返折较厚且合适位置处夹闭腹膜返折进行悬吊,必要时对腹膜返折处进行多点悬吊,充分暴露手术操作视野,从而避免了术中游离肾脏腹侧时出现腹膜损伤等；③本研究对腹膜返折进行悬吊,建立了良好的手术操作暴露视野,能精准解剖出第一解剖层面即腹膜与肾前筋膜之间的相对无血管外科层面,且在分离肾脏腹侧外科平面时,肾脏因为腹侧牵拉结缔组织被逐渐切开后,在气腹压力作用下会不断向背侧及外方偏移,腹腔脏器及大血管得以避开,从而避免损伤腹膜及腹腔内器官如十二指肠、胰腺、结肠、脾脏及肝脏等［17］；④在精准解剖游离好第一解剖层面后,在气腹的作用下再对第二解剖层面即肾后筋膜与腰肌筋膜之间的无血管外科层面进行游离,术中充分暴露出后腹腔解剖标志腰大肌,于腰大肌表面找到解剖定位标志即外侧弓状韧带及内侧弓状韧带。内外弓状韧带在腔镜下呈现“海鸥”样外观,内侧弓状韧带水平向中线方向走行,正对肾动脉,以内侧弓状韧带为定位标志,能快速寻找到肾血管,明显缩短手术时间,同时也减少了因损伤肾血管出血而中转开放的几率［18］；⑤常规术前完善肾动脉CTA 检查,术前充分阅读CT 片,了解是否存在副肾动脉及血管变异的可能,且在夹闭离断肾静脉前,先予以腔镜分离钳夹闭肾静脉20 s,观察肾静脉是否充盈,以防术前肾动脉CTA 结果有漏报副肾动脉或者术中漏扎副肾动脉的可能,若充盈,说明仍存在副肾动脉可能,需继续游离出副肾动脉并予以Hem-o-lok 后离断,进而Hem-o-lok 夹闭离断肾静脉,这有效的防止出现术中因漏扎副肾动脉而至术野渗血不止,从而减少了术中出血及血管损伤等术中并发症；⑥对右肾静脉的游离,需游离出右肾静脉与下腔静脉的汇合处,可有效避免因Hem-o-lok 夹闭右肾静脉时误伤下腔静脉壁而出现大出血,甚至危及生命；⑦术中联合后腹腔解剖标志、无血管外科层面及腹膜返折悬吊术的程序化手术操作,循序渐进,能获得良好的手术操作暴露视野,外科层面解剖清晰,肾动静脉定位精准,能快速寻找及早期阻断肾蒂,可有效的避免了术中异位血管及多支血管分支的损伤,同时减少了因肾蒂血管或周围血管的损伤而中转开放手术的发生率,试验组术中未出现有大出血、输血及中转开放手术的病例。

手术治疗仍是局限性肾癌唯一有效的治疗方法,但20%～38%的局限性肾癌患者行根治性肾切除术后局部进展发生率为0.8%～3.6%［19］。作者对两组患者进行了术后随访9 个月,试验组及对照组均未发现有局部复发和远处转移者,这可能与术中快速寻找及早期结扎肾蒂血管有关,早期控制和处理肾蒂具有以下的优势［20］：①可减少对肾肿瘤的操作,如牵拉、挤压或分离等,从而降低癌细胞扩散的潜在风险；②可减少对肾脏进行解剖游离过程中所引起的出血,减少术中出血量,保持术野清晰,避免游离肿瘤过程中出现肿瘤破裂,致肿瘤局部种殖、播散,甚至远处转移；③可减轻外科医生的精神压力。国内学者钱珊英［11］研究指出,后腹腔镜肾癌根治术手术操作及术后引流局限于后腹腔,避免了腹腔内脏器对手术的干扰,显著降低腹腔污染和肿瘤种植的可能性,且相对于开放肾癌根治术,后腹腔镜肾癌根治术可有效改善手术效果,降低术后早期外周血循环肿瘤细胞水平,可能对减少手术所致的肿瘤播散有一定帮助。

本研究也存在以下不足之处,纳入的病例数少,随访时间短,今后仍需继续进行大样本的前瞻性对照研究及长期随访进行比较。

综上所述,采用基于联合解剖标志、层面及腹膜返折悬吊术的程序化六步法后腹腔镜下肾癌根治术作为局限性肾癌的手术治疗方法是安全有效的,可以解决后腹腔镜操作空间狭小及操作要求较高的缺点,术中严格执行程序化手术操作,循序渐进,手术有条不紊,术中能建立良好的手术操作暴露视野、外科层面解剖清晰,早期快速定位及阻断肾蒂血管及分支、变异血管,减少术中并发症的发生,缩短手术时间,患者术后恢复快、疼痛轻,未出现有局部复发及远处转移的病例,值得临床推广。