余国芳 黄希

腹水是原发性肝癌晚期的并发症之一,也是病情恶化的重要信号。患者常见腹胀腹痛、疲乏纳差、气短呕恶、尿少便秘、肢体浮肿等不适,饱受折磨,生活质量严重下降。减轻症状、改善生活是晚期肝癌的治疗目标。脐疗是中医药传统治法之一,通过针刺、药物等手段刺激神阙及周边穴位,可达到治疗全身疾病的作用,作者在脐疗理论指导下,以腹针疗法联合脐水消外敷神阙穴治疗肝癌腹水,取得一定的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019 年3 月～2021 年12 月本院肿瘤科确诊的40 例原发性肝癌腹水患者,非随机化分为治疗组和对照组,各20 例。治疗组男17 例,女3 例；年龄37～82 岁,平均年龄(60.95±9.34)岁；平均病程(13.10±15.63)个月。对照组男17 例,女3 例；年龄47～89 岁,平均年龄(62.75±9.46)岁；平均病程(14.15±16.93)个月。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较(n,)

表1 两组一般资料比较(n,)

注：两组比较,P＞0.05

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准①西医诊断符合《原发性肝癌诊疗规范(2017 年版)》［1］原发性肝癌诊断标准,并且B 超证实存在腹水；中医诊断及证型符合《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见(2017)》［2］“鼓胀病”诊断标准及证型分型标准,分为气滞水停证、脾虚水停证、湿热水停证、血瘀水停证。②1 个月内未接受腹腔穿刺抽液术、腹腔灌注化疗术、腹水超滤浓缩回输腹腔术等治疗者。③预计生活期＞3 个月,无严重凝血功能异常者。④年龄≥18 岁,签署知情同意书,自愿接受本研究治疗,依从性好,能配合完成全程研究及追踪随访者。

1.2.2 排除标准①不符合上述中西医诊断标准者；②生命体征不稳定,预计生活期＜1 个月；③合并严重心、肺、肾、造血系统等严重原发性疾病；④有出血倾向,或已有皮下出血,不宜针刺者；⑤过敏体质、对外治药物过敏者及易晕针体质者；⑥精神病、肝性脑病者,或依从性差、不能配合研究者。

1.3 方法 对照组给予常规西医对症治疗,包括限盐限水、利尿、输注白蛋白等,治疗组在对照组基础上给予腹针联合脐水消外敷神阙治疗。①腹针：取“引气归元”,取穴：中脘、下脘、气海、关元,留针30 min,1 次/d；②脐水消外敷神阙：以甘遂、大黄、冰片研末按比例混合备用,使用时取适量药粉醋调成膏,制成直径20 mm、厚5 mm 药饼状,消毒脐部后敷于神阙,无菌敷料固定,2 h 后揭去。两组疗程共10 d。

1.4 观察指标及判定标准 记录治疗前及1 个月后两组腹水变化,记录治疗前及治疗第11 天中医症状积分、KPS 评分,观察两组治疗中不良反应发生情况。①腹水疗效判定参考实体瘤疗效评价标准《RECIST 1.1》［3］制定。完全缓解(CR)：腹水完全消退,B 超检查阴性,持续时间≥1 个月；部分缓解(PR)：腹水大部分消退,B 超检查最大液性暗区深度减少≥30%,持续时间≥1 个月；进展(PD)：腹水增加,B 超检查最大液性暗区深度增加≥20%；稳定(SD) 腹水有所减少,但未达到PR,或腹水有所增加,但未达到PD。总有效率=(CR+PR+SD)/总例数×100%。②中医症状积分改善情况判定参考《中药新药临床研究指导原则》［4］制定。选定与肝癌腹水密切相关的临床症状：腹胀、腹/胁痛、乏力、纳呆、气短、恶心呕吐、尿少、便秘、下肢水肿共9 个症状,分无(0 分)、轻(1 分)、中(2 分)、重(3 分)共4 级,计算总分。疗效指数=［(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分］×100%。临床缓解：疗效指数≥95%；显效：70%≤疗效指数＜95%；有效：30%≤疗效指数＜70%；无效：疗效指数＜30%。总有效率=(临床缓解+显效+有效)/总例数×100%。③KPS 评分改善情况：有效：治疗后评分提高≥10 分；稳定：治疗后评分无变化；无效：治疗后评分下降≥10 分。总有效率=有效/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS26.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组腹水疗效比较 治疗后,治疗组腹水治疗总有效率为90%,高于对照组的45%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组腹水疗效比较(n,%)

2.2 两组中医症状积分改善情况比较 治疗后,治疗组中医症状积分改善总有效率为90%,高于对照组的35%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组中医症状积分改善情况比较(n,%)

2.3 两组KPS 评分改善情况比较 治疗后,治疗组KPS 评分改善总有效率为40%,与对照组的15%比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组KPS 评分改善情况比较(n,%)

2.4 两组不良反应发生情况 两组均未见严重不良反应。治疗组有4 例出现脐周皮肤轻度瘙痒发红,予万花油涂搽后缓解；1 例患者因腹壁皮肤变薄并水肿,针后出现针眼少许渗液,予按压针眼,次日调整针刺穴位及针刺深度后未再出现。以上5 例均在妥善处理后恢复继续治疗。

3 讨论

腹水是肝癌不良预后因素之一［5］,由于腹腔压力增高,患者出现持续的腹胀腹痛、饮食难下、周身乏力、恶心呕吐、呼吸困难等各种症状,渐进加重,难以缓解,生活质量急剧下降,最终痛苦死去。因此,有效控制腹水对于减轻晚期患者痛苦、改善其生存质量、体现临终关怀有着极其重要的意义。目前,现代医学对于肝癌腹水的治疗尚未形成专门的诊疗指南或专家共识,一般参照肝硬化腹水的相关诊治指南［6］,在限盐限水、利尿、降门压、放腹水、补充白蛋白等一般支持治疗基础上联合姑息抗肿瘤,但疗效并不理想,同时伴有一定的风险。

中医将本病归属于“鼓胀”病范畴,认为该病的发生多为六淫、伤食、情志内伤等因素,使肝、脾、肾功能失调,气、血、水瘀积腹内而成,病位在腹,与肝、脾、肾相关,属虚实夹杂之证。因此补虚泄实、扶正祛邪是鼓胀的治则。脐疗是中医外治法的重要组成部分。神阙又名脐中,属任脉,因任、督、冲一源三岐,经气互通,故神阙可经任、督、冲联系全身经脉、脏腑,沟通内外上下,通过刺激神阙及周围穴位,可以调控全身气、血、水,达到各种治疗效果［7］。现代医学亦证实,神阙穴处皮肤薄嫩,神经血管丰富,渗透吸收力强,是经皮给药的最佳穴位。作者在本科以甘遂为主药外敷神阙治疗癌性腹水的研究基础上［8］,结合薄智云教授基于“神阙调控理论”创立的腹针疗法,攻补兼施治疗肝癌腹水。考虑到鼓胀病在肝而根源在脾肾,腹针以引气归元为主穴加减,取穴：中脘、下脘、气海、关元。方中中脘、下脘均属胃脘,有理中焦,调升降的作用；手太阴肺经起于中焦,故中脘兼有肃降肺气以通调水道之功；气海为气之海,为肓之原穴,可培补元气；关元温补肾气、培元固本,肾又主先天之原气,因此,四穴合用有“以后天养先天”之意,有治心肺、调脾胃、补肝肾的作用,故名“引气归元”［9-12］。再配合甘遂、大黄外敷神阙穴,行气通腑、逐水消肿,则三焦通调、水湿得化而腹水可除。

综上所述,腹针疗法联合脐水消外敷神阙能短期内改善肝癌腹水患者相关临床症状,减慢腹水生成。遗憾的是,在生活质量方面并未显示出优势,考虑影响晚期肝癌患者生活质量的因素较多,单纯几个局部症状的改善可能不足以在整体上改善晚期肝癌患者的生活质量,有待纳入更多的观察病例来评估。