陈彬羽 沈凯誉 高文仓

近年来，随着精准治疗的兴起，尤其是靶向治疗和免疫治疗在实体瘤治疗领域的不断推陈出新，肿瘤患者可选择的治疗方案越来越多。CLDN18.2是一种维持并控制细胞间分子交换的紧密连接蛋白，在实体瘤细胞中持续表达，可成为多种实体瘤细胞免疫治疗的分子靶点[1]。但靶向CLDN18.2实体瘤治疗药物的研发目前还在探索阶段，为此，本文就近年来靶向CLDN18.2实体瘤治疗药物的实验研究和临床应用研究进展作一综述，以期为临床医师提供依据。

1 CLDN18.2蛋白表达

CLDNs蛋白家族至少包含27种跨膜蛋白，根据序列的不同分为经典和非经典两个类型，其中CLDN18属于非经典类型[2]。CLDN18表达得到的蛋白经过剪切修饰后产生2种亚型CLDN18.1和CLDN18.2[3]。CLDN18.2是一种高选择性标记蛋白，在正常组织中仅在分化的胃黏膜上皮细胞中表达，而在组织癌变的情况下CLDN18.2也呈现相应的表达，尤其在胃癌、胰腺癌、食管癌、胆管癌、胆囊癌等消化道肿瘤中呈高表达[4-7]，而卵巢癌、肺癌组织中也可检测到CLDN18.2的存在[8-11]。

2 单克隆抗体

2.1 佐妥昔单抗（Zolbetuximab） Zolbetuximab（原名IMAB362）是鼠源IgG1单克隆抗体，可与CLDN18.2结合，并通过抗体依赖性细胞毒性（antibody-dependent cell-medicated cytotoxicity，ADCC）和补体依赖性细胞毒性（complement dependent cytotoxicity，CDC）介导癌细胞死亡。现已有多项临床试验（NCT01197885、NCT01630083）证明Zolbetuximab单药治疗表达CLDN18.2的晚期胃/胃-食管交界区肿瘤具有良好的耐受性、安全性和抗肿瘤活性[12-13]。一项Ⅱ期临床试验（NCT01630083）结果表明，相比于单独化疗，Zolbetuximab联合一线化疗方案[表阿霉素+奥沙利铂+卡培他滨（EOX）]治疗胃癌更有效，胃癌患者无进展生存期和总生存期分别延长了3.1和4.8个月；该研究同时还发现，虽然使用Zolbetuximab的患者可出现中性粒细胞减少、恶心、呕吐等不良反应，但耐受性良好[14]。FAST试验患者报告结局显示，与单纯EOX相比，Zolbetuximab+EOX可使晚期胃食管癌患者有较好的生活质量和较短的症状负担时间。患者接受≤8个EOX周期，并持续使用Zolbetuximab直到疾病进展，用QLQ-C30量表和QLQSTO22量表对恶化时间（time to deterioration，TTD）进行评分，并使用重复测量混合效应模型分析评分的纵向变化。结果显示在EOX周期结束前各组之间无统计学差异，但使用Zolbetuximab维持治疗与此后较好的生活质量和较短的症状负担时间均相关，重复测量混合效应模型分析结果也支持TTD结果[15]。目前已通过多个临床试验评估Zolbetuximab的临床疗效和安全性，关于患者对于Zolbetuximab不同的负荷剂量：800或600 mg/m2已进入临床Ⅲ期研究中进行评估[16]。

CLDN18.2除了能稳定地高表达于多种胃癌组织，在胰腺癌组织中也有异常表达[11]。Kojima等[17]发现CLDN18可通过蛋白激酶C信号通路转录调控正常人胰管上皮细胞的紧密连接分子，在胰腺癌组织中，CLDN18.2可分别被PKC激活剂诱导和DNA甲基化修饰。吉西他滨（gemcitabine，GEM）是胰腺癌化疗的传统药物。有研究显示，GEM可上调胰腺癌细胞中CLDN18.2的表达水平，增强Zolbetuximab诱导的ADCC，而对于GEM难治性胰腺癌类型，Zolbetuximab可减缓肿瘤生长，减少转移率，从而延长生存时间。这更加支持可将Zolbetuximab单药或与GEM联合应用于表达CLDN18.2的胰腺癌患者[18]。目前Zolbetuximab关于胰腺癌的适应证已推进到临床Ⅱ期。

2.2 其他单克隆抗体 除Zolbetuximab这一热门抗体外，Zhong等[19]研究出一种新型单克隆抗体——hu7v3-Fc，为CLDN18.2的重链抗体可变结构域与人IgG1 Fc融合，生成hu7v3-Fc。在体外实验中，hu7v3-Fc对CLDN18.2阳性肿瘤细胞具有ADCC和CDC作用，并在小鼠异种移植瘤模型中也发现hu7v3-Fc的抗肿瘤作用明显强于Zolbetuximab。此外，使用锆-89（89Zr）标记的抗体在体内分布实验也发现，89Zr-hu7v3-Fc比89Zr-Zolbetuximab具有更好的肿瘤穿透性和吸收性。Klamp等[20]开发了嵌合乙型肝炎病毒核心抗原（hepatitis B core antigen，HBcAg）- 病毒样颗粒（virus-like particles，VLPs），这些嵌合HBcAg-VLPs通过免疫产生的自身抗体可高精度地结合细胞表面的CLDN18.2，但不能结合CLDN18.1。诱导产生的自身抗体能够在体外通过ADCC和CDC有效杀伤表达CLDN18.2的癌细胞，表明hu7v3-Fc和HBcAg-VLPs可成为新型靶向CLDN18.2相关治疗的潜在模块，但由于目前缺乏相关临床研究数据，其在人体内的安全性及有效性需要进一步研究证实。

在制药工程领域，有研究者通过小鼠杂交瘤技术筛选人源化抗CLDN18.2抗体，制备得到两株亲和力高、生物活性优良的抗CLDN18.2嵌合抗体，发现以小鼠源细胞CT-26构建的CLDN18.2过表达细胞免疫的方式效价最高[21]。在报告细胞检测体系及PBMC共混体系中,抗CLDN18.2嵌合抗体均表现出不低于对照抗体Zolbetuximab的良好效果。该抗体具有较大潜在成药性，后续可继续对抗体结构进行优化，也可以以此为基础进行双特异性抗体开发。

3 抗体偶联药物（antibody drug conjugate，ADC）

ADC是由靶向特异性抗原的单克隆抗体与小分子细胞毒性药物通过链接而成，兼具传统小分子化疗的强大杀伤效应以及抗体药物的肿瘤靶向性[22]。自从第一个抗CLDN18.2的ADC于2000年获得批准进入临床试验，近年来共有4个ADC获得批准。

2021年8、9月分别发布了两项Ⅰ期临床试验（NCT05009966、NCT05043987），SYSA1801和 CPO102为抗CLDN18.2-MMAE-ADC，用于晚期胰腺癌和胃癌等恶性实体瘤患者，静脉给药后，抗CLDN18.2抗体靶向肿瘤细胞并发生内吞效应，将MMAE毒素带入肿瘤细胞而起到治疗癌症的作用。CPO102研究包括A和B两部分。A部分将根据标准3+3剂量递增设计每3周给药1次。达到Ⅱ期推荐剂量后，将在B部分的15例晚期胰腺癌患者和15例晚期胃癌患者（包括胃食管交界癌）中寻求确认Ⅱ期推荐剂量和早期疗效信号，该研究现仍在招募中。2022年3月一项临床研究（NCT05205850）公布了一种新型ADC药物RC118，含有CLDN18.2的靶向抗体和微管抑制剂，探讨RC118在表达CLDN18.2的局部晚期不可切除或转移性胃癌、食管癌、胃食管结合部癌、胰腺癌、卵巢癌、胆管癌等患者中的耐受性和安全性，并确定最大耐受剂量和Ⅱ期临床试验推荐剂量。2022年5月天津医科大学肿瘤医院研发的靶向CLDN18.2的第3代ADC药物SKB315正在进行Ⅰ期临床研究（NCT05367635）。

在基础研究中，Zhu等[23]研发了通过CD3双特异性靶向CLDN18.2的ADC，可靶向大鼠、小鼠和猴子中保守的蛋白序列，分别在BxPC3/hCLDN18.2[半抑制浓度（half maximal inhibitory concentration，IC50）=1.52、2.03 和0.86 nM]和 KATO-Ⅲ/hCLDN18.2（IC50=1.60、0.71和0.07 nM）中表现出体外细胞毒性，并抑制胰腺和胃转移瘤的生长。在大鼠探索性毒性研究中，抗CLDN18.2抗体（0.34 mg/kg）在给药4周后的NSG小鼠胃中没有产生明显的毒性迹象，ADC耐受高达10 mg/kg，靶向CLDN18.2的ADC可能是胃癌和胰腺癌的有效治疗方法。ADC药物已成为抗癌药物研发热点之一，但其研发过程中仍然面临许多挑战，例如ADC药物过早释放所带来的脱靶毒性[24]、耐药性、药代动力学的复杂性等。

4 嵌合抗原受体T细胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）

CAR-T治疗对实体肿瘤的疗效有限[25]，但Xu等[26]发现经过CLDN18.2多肽刺激的外周血单个核细胞表现出较强的抗肿瘤能力，细胞因子的有效分泌量高于未刺激的外周血单个核细胞，表明CLDN18.2可用于靶向CLDN18.2的CAR-T治疗。

一项北京大学附属肿瘤医院主持的Ⅰ期临床试验（NCT03874897）中期结果表示，在使用靶向CLDN18.2的CAR-T治疗的CLDN18.2阳性消化系统癌症患者中，总有效率为48.6%，疾病控制率为73.0%，6个月有效率为44.8%。胃癌患者的总有效率和疾病控制率分别达57.1%和75.0%，6个月总生存率为81.2%，同时安全性可接受[27]。多项临床试验也证明了CAR-T治疗在CLDN18.2阳性消化系统癌症患者中的有效性（NCT03198052、NCT04404595、NCT05472857、NCT05284968、NCT0527 7987、NCT05393986）。同时CAR-T的结构仍在不断优化，Jiang等[28]成功研制出人源化CLDN18.2特异性hu8E5和hu8E5-2i单链片段变量，使用hu8E5或hu8E5-2i单链抗体作为靶向片段，构建靶向CLDN18.2的CAR-T。使用hu8E5-2I-28Z-CAR-T治疗CLDN18.2阳性人胃癌细胞移植模型小鼠，CAR-T细胞能够有效浸润肿瘤组织，并通过溶解表达CLDN18.2的靶细胞，使肿瘤部分或完全消失，且CAR-T在小鼠体内存活率良好，对小鼠正常器官包括胃组织没有明显的有害影响。

有研究者利用逆转录病毒载体转导制备靶向CLDN18.2并共表达细胞因子IL-7和CCL21的第二代CAR-T，显著提高了CAR-T和树突状细胞在肿瘤中的存活率和浸润率，使其在体外的增殖和趋化能力均有提高，并通过异质抗原表达抑制肿瘤生长，甚至诱导肿瘤完全缓解[29]。

5 双特异性抗体（bi-specific antibody，BsAb）

BsAb可同时识别并结合两种不同的靶点，通过阻断两种不同的信号通路以发挥其作用[30]。相较于单克隆抗体，BsAb有诸多优势，在一项全球范围内的Ⅰ期临床试验（NCT04260191）中，采用最新的半衰期延长-双特异性T细胞衔接器技术开发一种双特异性T细胞接合剂AMG 910，它的两端可以分别识别并结合癌细胞表达的CLDN18.2和T细胞上的CD3，能够同时在癌细胞和功能细胞之间形成紧密连接，激发具有导向性的免疫反应。除 AMG 910，靶向 CLDN18.2/CD3 的 BsAb QLS31905、IBI389在CLDN18.2阳性晚期实体瘤患者的Ⅰ期临床试验也正在进行中（NCT05278832、NCT05164458）。

近年来研究者对双靶点的选择进行了多项临床试验。Phanes Therapeutics在2022年6月宣布靶向CLDN18.2/CD47的新型BsAb PT886将在胃癌、食管癌交界处癌和胰腺癌患者中开展Ⅰ期临床研究（NCT05482893），同年7月我国宝船生物自主研发的靶向CLDN18.2/CD47的BsAb BC007已获得美国FDA进行临床试验的批准。BsAb作为新一代抗体技术，在应用于实体瘤治疗方向具有巨大的前景，但多数研发属于早期，所以设计合理的BsAb结构及相应靶点的选择是BsAb研发重点，同时其在安全性、稳定性、能否批量生产等方面也存在诸多挑战。

6 mRNA药物

mRNA药物是基于靶点或者抗原的选择而对mRNA进行编码，并通过特定递送系统进入细胞质内，在细胞内产生特定的蛋白质，在细胞内或分泌到细胞外后，刺激免疫系统，产生免疫反应，从而达到杀伤癌细胞的目的[31]。

外国学者针对CLDN18.2阳性的实体瘤开发了编码CLDN18.2抗体的BNT141（NCT04683939）。他们将BNT141用于不可切除或转移性CLDN18.2阳性胃、胰腺、卵巢和胆道肿瘤患者中，该试验分为两部分，第一部分是确定BNT141作为单一疗法的最大耐受剂量，第二部分是将BNT141联合白蛋白结合型紫杉醇、GEM，确定该方案的最大耐受剂量，该项目目前处于临床Ⅰ期。目前已上市的mRNA药物只有mRNA新冠疫苗，但mRNA新冠疫苗不易存储且其产生不良反应的概率较传统药物要高[32-34]，由此可见，mRNA药物的安全性和药物本身的稳定性也是未来关注的重点。

7 小结

综上所述，靶向CLDN18.2实体瘤治疗药物类型主要有单克隆抗体、ADC、CAR-T、BsAb及mRNA，但目前只有单克隆抗体Zolbetuximab已通过药物安全性与有效性检验进入Ⅲ期临床试验，像CAR-T及ADC药物易脱靶产生毒性、BsAb因其结构复杂导致制备的难度大大增加及mRNA药物本身的不稳定性等问题，给这些新型药物的研发进展带来挑战。增加药物与靶点结合特异性、改进制备技术、优化并稳定药物结构等可能有助于解决这些问题。有理由相信，靶向CLDN18.2实体瘤治疗药物将会使实体瘤患者获益。