李晓艳 施凤双 唐晓敏

肺动脉吊带作为一种罕见的先天性心血管畸形，其患病率约0.14%[1-3]。临床表现为左侧肺动脉异常起源于右侧肺动脉后方，并在气管和食管之间穿行，最终到达左肺门。一个吊带式的结构在气管远端和主支气管近段形成，异常起源的左肺动脉通常较正常略小，但由于它的压力常常造成严重的呼吸道梗阻。因此合并气管狭窄会导致患者在婴儿时期的高死亡率，必须尽早进行手术治疗[4-5]。2020—2021年浙江大学医学院附属儿童医院收治2例肺动脉吊带合并气管支气管狭窄患儿，通过肺动脉气管换位、Slide重建术（滑动气管成形术），术后经积极治疗与个体化护理后，患儿恢复良好，康复出院。由于该联合手术方法报道较少[6]，现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

例1，男，7个月16 d。2020年10月20日因“急性重症肺炎”于当地医院住院查心脏B超提示肺动脉吊带，患儿肺炎好转后，于2020年11月25日到本院进一步治疗，拟“肺动脉吊带”收治入院。本院心脏B超诊断：先天性心脏病，肺动脉吊带，卵圆孔未闭，三尖瓣轻度反流，胸部X线正侧位检查示：气管下段狭窄。例2，女，2岁8个月。因“发现心脏结构异常4月余”于2021年6月18日收治入院，入院后予胸部增强CT检查示：肺动脉吊带，气管中下段狭窄，食管前缘受压。

2例患儿均在完善各项术前准备后，在全身麻醉体外循环下行肺动脉气管换位联合Slide重建术，体外循环时间分别为150、180 min，术后带气管插管转入心脏监护中心（cardiac intensive care unit,CICU），有创呼吸机支持时间分别为10、5 d。2例患儿分别在术后第25天和术后第13天病情平稳后，转入心脏外科普通病房。2例患儿住院时间分别为64、28 d。术后3个月返院复查纤维支气管镜提示气道稍狭窄，较前通畅。随访6个月未见明显并发症，生长发育正常。

2 护理

2.1 预防吻合口肉芽组织的形成 Slide重建术后适当的通气压力可有效防止气管塌陷，肺泡萎陷，增加肺泡通气量，改善通气/血流比[4]。2例患儿术后分别应用有创呼吸机10和5 d。例1在撤除有创呼吸机后改用持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）辅助通气7 d。CPAP能够起到气体支架的作用，可以预防气管支气管软化再狭窄[7]。参数设置为：压力5 cmH2O，流量10 L/min，吸入氧浓度（FiO2）为60%，湿化水为0.9%氯化钠溶液，24 h更换。为保护患儿皮肤和防止压疮，在其前额及鼻翼两侧贴3M亲水性敷料，并选择合适的鼻塞，通过带帽的方法来固定鼻塞，松紧适宜，防止漏气[8]。例1术后第17天呼吸平稳，停用CPAP，改用温湿化面罩吸氧。例2术后第5天撤除呼吸机，直接改用温湿化面罩。此外，降低吻合口肉芽组织形成的发生，是保证Slide重建术有效的关键。每2～3 d行一次床边纤维支气管镜检查，及时发现吻合口有无肉芽组织形成并清除，及时清理气管内痰痂、血块等呼吸道分泌物，减轻炎症反应[9]。纤维支气管镜检查前后均需禁食、禁水4 h，以免因麻醉作用引起误吸。密切观察患儿的呼吸频率、节律、口唇颜色，监测体温及血氧饱和度，及时发现并发症。2例患儿恢复良好，检查顺利。

2.2 吻合口瘘的观察与护理 患儿在气管重建术后通常存在气管吻合口，而吻合口出现局部的水肿、出血、痉挛等能够导致气道梗阻[10]。有研究表明，Slide重建术后给予强制性颈前屈曲位，避免气道受压，充分的镇静、镇痛及肌肉松弛，防止人机对抗，能大大降低气管吻合口处的张力，对于吻合口的愈合和减少吻合口瘘发生有很大的帮助[11]。2例患儿术后在CICU均采取颈前屈曲位，予力月西、瑞芬太尼、维库溴铵持续泵注。转入普通病房后，抬高床头30°休息，避免患儿剧烈哭吵，有效防止该并发症的发生。例1术中放置纵隔心包引流管1根，例2术中放置心包引流管1根。术后要密切查看水封瓶内有无气体溢出，如有气体溢出，并进行性增加，伴随患儿烦躁不安、呼吸困难等，则提示吻合口瘘的可能，及时报告医生处理[12-13]。2例患儿分别于术后第7天和术后第3天拔除引流管，未发生气管吻合口瘘。

2.3 温湿化吸氧和加强呼吸道护理 患儿由于长时间机械通气，造成呼吸道的黏膜较干燥，排痰能力弱，分泌的痰液较为黏稠不易排出，易形成痰痂阻塞呼吸道。故在停用有创呼吸机和CPAP后进行温湿化面罩吸氧，达到湿化气道和稀释痰液目的[14]。温湿化氧疗系统温度设置为35℃，氧流量5 L/min，灭菌注射用水每日更换，使用过程中，保持各管道通畅，防止扭曲折叠，影响氧气吸入。氧气面罩固定带不易过紧，以免损伤颜面部皮肤。密切观察温度的变化，防止温度过高烫伤患儿。2例患儿分别于术后第28天和术后第13天呼吸道症状明显好转，停用温湿化面罩吸氧，成功过渡到鼻导管（1 L/min）吸氧。

2例患儿术后均需实时评估呼吸道情况。例1术后第17天由于感染副流感Ⅲ病毒，予丙种免疫球蛋白5 g，1次/d，使用3 d，调节机体免疫力。术后第27天复查痰呼吸道病毒已转阴。例2术后第1天出现心率、血压、血氧饱和度下降，心率下降至74次/min，血压下降至55/38 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度下降至78%，气管插管下气道压进行性升高，行紧急床边开胸探查，未见心包填塞、气管吻合处漏气及明显塌陷，同时予以气管镜探查冲洗，夹出较多痰栓、分泌物。清理后气道压下降，关胸后继续加强气道管理。2例患儿因为痰液较多，加大了呼吸道护理的难度，给予个体化呼吸道护理，按需雾化吸痰，保持呼吸道通畅。Slide重建术后患儿喉部仍会存在异常的呼吸声，此时应注意分辨是否为痰鸣音，故采用呼吸道护理量化评估表[15]进行呼吸道评估，评估项目包括气道反应、痰液的稀稠度、肺部听诊、血氧饱和度、血气分析、基础疾病及患儿当时状态等，根据评估结果进行相应的呼吸道护理干预，给予雾化、叩背或吸痰等处理。每次遵照评估-处理-再评估进行，雾化吸痰次数根据呼吸道分泌物的量及性质逐步减少。为保证吸痰效果，吸痰前先行雾化吸入及胸部物理治疗，患儿半卧位，予吸入用布地奈德混悬液2 ml+吸入用异丙托溴铵溶液1 ml+吸入用乙酰半胱氨酸溶液3 ml，在患儿喂奶前或喂奶后1.5 h进行雾化吸入，以避免引起患儿恶心、呕吐。通过医用振动排痰仪进行肺叩，帮助痰液松动、脱落，易于吸出。振动排痰仪频率设置为15～25 Hz，由双肺底部向上扣背10 min，注意避开脊柱。肺叩结束后给予电动吸痰，吸痰负压为150～200 mmHg（0.02～0.026 6 MPa），选用带刻度的密闭式吸痰管，在无负压的情况下轻轻插入，以气管插管内置深度为插入深度[9]。患儿出现咳嗽反射时，给予负压，边旋转边轻轻提拉出吸痰管，吸痰时注意动作轻柔，避免吸痰管头端反复摩擦气道吻合口，引起吻合口瘘。应尽量减少吸痰时间，单次吸痰时间少于10 s，避免过度刺激，吸痰过程中充分给氧，密切观察患儿面色、呼吸及痰液的颜色、性状及量。

2.4 加强肠外和肠内营养支持 术后营养不良会严重影响患儿术后生长、手术治疗效果[16]，且易引发免疫力低下、自主呼吸无力、切口愈合时间延迟等并发症[17]。2例患儿术后采用营养风险筛查评分简表（NRS2002）评估营养风险，评分为5分和3分，均具有营养风险[18]，由营养师和主管医生共同制定个体化营养支持计划。

2例患儿手术均在体外循环技术支持下进行，血流动力学改变、缺血再灌注等刺激会使机体产生应激反应，造成喂养不耐受。为满足患儿的营养需求，2例患儿术后第1天均给予肠外营养支持，静脉高营养治疗，营养液配方：小儿复方氨基酸，20%中链脂肪乳，50%葡糖糖，维生素，电解质钾、钠、磷、钙或镁，钙和镁离子隔天交替使用。静脉高营养（intravenous hyperlimentation，IVH）使用蠕动泵经中心静脉置管24 h内持续匀速输入，每4 h使用肝素钠（1 ml=10 U）冲管1次，预防管路堵塞，定时监测血糖及肝功能，密切观察有无发热、皮疹、高脂血症等并发症发生，2例患儿均未发生不良反应。

术后早期肠内营养支持，可改善患儿营养状况和胃肠功能[19]。在患儿心功能稳定，胃肠功能无障碍的情况下尽早肠内喂养。例1术后第1～2天，胸腹联合X线正位片示：腹部肠管充气不均匀，肠管扩张，形态僵硬。术后第3天复查结果：腹部肠管充气较前变少，肠管未见明显扩张。故予鼻饲喂养，为保证充分的能量摄入、改善患儿的营养状态，选用高热卡配方纽荃星奶35 ml/h持续鼻饲喂养。术后第25天，改为纽荃星奶70 ml/2 h鼻饲喂养。例2术前增强CT检查示：食管前缘受压，待压力解除，术后第5天胃肠功能恢复后予牛奶35 ml/h鼻饲喂养，术后第8天改为牛奶120 ml/3 h鼻饲喂养。每次鼻饲前需检查胃管的位置及回抽胃液评估是否有潴留，如果回抽超过前一次喂养量的20%，则遵医嘱减量喂养或暂停喂养。密切观察患儿有无恶心、呛咳等不适，如有呛咳立即停止鼻饲。鼻饲结束用适当温开水冲管，防止胃管堵管。鼻饲结束嘱咐家长抬高上半身休息30 min左右，防止呕吐或反流。在鼻饲喂养期间，密切观察患儿腹部情况，如出现腹胀、呕吐等喂养不耐受的症状，告知医生对症处理。2例患儿均无以上喂养不良反应发生。例1术后第30天停鼻饲喂养，70 ml/2 h经口喂养良好，无恶心、呕吐及呛咳。例2术后第15天停鼻饲喂养，牛奶150 ml+半流质/3 h经口喂养耐受。

2.5 出院指导 呼吸道的管理是Slide重建术后的重点，向家长宣教预防上呼吸道感染的重要性。少去公共场所，避免交叉感染；合理喂养，少食多餐；逐渐增加活动量，以患儿不劳累为宜，避免剧烈哭吵。若患儿出现发热、喘息、刺激性咳嗽、咳痰等呼吸道感染症状；或伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难等异常症状，应警惕吻合口肉芽组织形成，需立即到医院就诊。2例患儿术后1～6个月按时复查，均未出现呼吸道感染及肉芽组织形成。

3 小结

Slide重建术是本院近年来新开展的治疗肺动脉吊带合并气管支气管狭窄的外科手术方式。目前Slide重建术是解除患儿气管狭窄安全有效的手术方法。笔者通过本文2例肺动脉气管换位联合Slide重建术患儿的术后护理的总结发现，术后气管吻合口的护理及床边纤维支气管镜应用，积极预防气管吻合口肉芽组织形成，是提高手术成功率和患儿手术预后的关键。严格的呼吸道管理是护理的重点及难点，规范的营养支持是术后恢复的基础。由于目前该类手术实施例数有限，相关护理经验还需进一步探究和总结。