张宇琪，宫晓燕，王 爽

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

宫晓燕教授系第二批吉林省名医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师，从医四十余载，钻研经典，博采众方，临床经验丰富。笔者有幸跟师学习，常见宫晓燕运用小柴胡汤化裁治疗各种内科疾病，应手而愈，在此总结宫晓燕运用小柴胡汤经验如下。

1 经验撷菁

1.1 但见一证，兼证加减 宫晓燕谨遵仲景之法，常言掌握小柴胡汤的运用须熟悉少阳诸证，如少阳提纲：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”[1]《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”只要见以上主证，便施以小柴胡汤化裁治疗，不必待其证候悉具。然临床疾病病机复杂，证候交织，仅小柴胡和解难以疗愈，须依兼证加减，灵活化裁。和解兼汗法以散表邪、和解兼清法以清火热、和解兼补法以补体虚、和解兼温法以祛寒凉，如小柴胡加桂汤、小柴胡加栀子汤、柴胡六君子汤，等等。

1.2 少阳枢机，升降出入 “太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”[2]。少阳主枢，是表里、太阳阳明、阴阳、气血功能正常运转的枢纽。若少阳枢机不利，气机升降出入无常，累及他脏，可见肺失宣肃、胃失和降、肝失疏泄等，则百病由生。“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危”“非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏”，亦体现出升降出入是万物变化的根本，是气化运动的规律，是生命活动的体现。宫晓燕临证切中病机，重视少阳枢机在疾病治疗中的先行地位，善于调畅少阳枢机，以小柴胡汤为首，使周身气机开阖有序，气顺则百病消。

1.2.1 肺失宣肃 “五气所病……肺为咳”[2]，五脏之气失调各自产生不同的症状。少阳病涉及三焦，肺位于上焦，主气而司呼吸，但必须在宣发与肃降正常的情况下才能发挥其生理功能。肺宣发太过或肃降不及，肺气上逆，症见咳逆上气、咳嗽、胸闷、气促等。同时肺之水道失调，其功能亦会受到影响，水液代谢障碍，津液不布，聚液生痰，痰饮内生。在临证时，宫晓燕常以小柴胡汤治气为先，兼以祛邪，恢复肺气之宣降，使气机舒畅，升降有序，则咳嗽立止。小柴胡汤治疗邪郁少阳、半表半里之证，外感咳嗽可使邪气从外而解，内伤咳嗽可调和气血，使气机得降，邪气不生。故而小柴胡汤既可以治疗外感咳嗽，又可治疗内伤咳嗽。

1.2.2 胃失和降 “胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下”[3]，中焦胃主通降，以下为顺。“凡胃中腐熟水谷，其滓秽自胃之下口，传入于小肠上口”饮食入胃，胃受纳腐熟，若胃气失于和降，腐熟之物留于胃中，不通则痛，在上发为胃痛、呕吐、嗳气等，在下则腹胀、大便不畅等。胃以通为补，脾以健为运，宫晓燕临证常选用小柴胡汤化裁以复胃降，脾胃调和，伍以健脾消食导滞之品，中州脾胃得运，气机升降协调，胃复得安。

1.2.3 肝失疏泄 “凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”[4]。五脏六腑、经络气血、营卫阴阳等维持正常功能，无不基于肝的疏泄。肝失疏泄，气滞于内多见肝气郁结，致使卫气出入失调，阳不入阴，症见不寐，气郁化火，常伴有心烦易怒等症状，影响情志，五志过极亦可化火，更加影响睡眠。同时，足厥阴肝经与足少阳胆经互为表里，经气不利，肝失疏泄，木郁则土虚，脾胃气机升降失常，运化功能受到影响，因此出现 “默默不欲饮食” 等症，导致阳明经盛，阴阳失衡。宫晓燕临证见此常运用小柴胡汤化裁以疏肝理气，使枢机调达，阴阳盛衰有序，阴阳平衡，疾病向愈。

2 病案举例

2.1 咳嗽案 王某，男，65 岁。主诉：咳嗽、咳痰3个月，加重3 d。3 月前因感受风寒后咳嗽，咳痰，流涕，自行口服抗生素（具体用药及剂量不详），服药后上述症状减轻，未进一步治疗。此后反复咳嗽，咳痰。症见：咳嗽，咳痰，痰少、色黄、质稠，咽干，胸闷，口苦不欲饮食，二便正常，舌质黯、苔薄黄，脉弦滑。诊断：咳嗽（痰热壅肺证），治则：和解少阳，清热化痰。处方：柴胡10 g，黄芩15 g，姜半夏6 g，党参10 g，白前15 g，前胡15 g，紫苏子15 g，蜜紫菀15 g，蜜款冬花15 g，浙贝母15 g，天竺黄15 g，芦根20 g，炒冬瓜子20 g，炙甘草6 g，射干15 g，蜜枇杷叶15 g。嘱患者自备生姜10 g，大枣10 g，每剂与上药共煎服5剂，水煎服，每日1 剂。复诊：服药后症状明显改善，现仍有咳嗽，原方去炙甘草、芦根、紫苏子，加僵蚕10 g，地龙10 g，蝉蜕10 g，续服7 剂。

体会：患者久咳，为外邪侵犯肺卫，致使肺气宣降失宜，余邪未尽去，郁于肺中，久则太阳传入少阳，少阳枢机不利，开阖失司，气机不畅，津液气化失常，聚而生痰。肺为贮痰之器，痰壅于肺，加之肺宣降失宜，上逆则见咳嗽、咳痰。痰浊聚于肺中，郁而化热，热势随肺气而出，故见咽干。口苦、咽干、胸闷皆是少阳证，四诊合参，故选用以小柴胡汤加减化裁。小柴胡汤和解少阳，使枢机通利，开阖有序。白前、前胡、蜜紫菀、蜜款冬花功效长于止咳化痰。病家症见少痰，此并非无痰，而为邪热煎灼，痰质黏稠，难以咳出。故配伍大量清肺化痰之品，如浙贝母、天竺黄、芦根、冬瓜子、射干、蜜枇杷叶。诸药配伍共行和解少阳，清热化痰。患者2 诊热象减轻，咳痰减少，仍余咳嗽，故改予僵蚕、地龙、蝉蜕侧重解痉之力以止咳。

2.2 胃痛案 李某，女，43 岁。主诉：胃痛7 d。7 d前因琐事情绪不畅，出现胃部不适，以胀痛为主，嗳气反酸，上述症状餐后明显。腹部胀满，便溏，小便正常。睡眠时间短，易惊醒。舌苔厚腻，脉沉滑。月经规律。诊断：胃痛（肝气犯胃证）。治则：疏肝和胃，理气消食。处方：柴胡15 g，黄芩15 g，姜半夏6 g，党参10 g，炒芥子10 g，炒莱菔子15 g，紫苏子15 g，炒青皮10 g，陈皮10 g，炒鸡内金20 g，佛手15 g，焦神曲15 g，茯苓15 g，炒白术30 g，炒枳壳10 g，厚朴10 g，瓜蒌20 g，焦山楂15 g，炒麦芽15 g。嘱患者自备生姜10 g，大枣10 g，每剂与上药共煎服7剂，水煎服。复诊：服药后患者自诉诸证减轻，心情愉悦，效不更方，续服6 剂，并嘱患者调情志，节饮食。

体会：胃痛病因可概括成3 点：“不通则痛”“不荣则痛”“不温则痛”。病位虽在胃，但常与肝密切相关。该病家因情绪不畅，出现胃痛，究其病因为肝气犯胃，胃气郁滞，失于和降，不通则痛。肝喜条达，在志为怒，怒伤肝，肝失疏泄，肝气郁结，横逆犯胃可见胃脘胀痛，嗳气；胃失和降，宿食积聚可见嗳气反酸，便溏；“胃不和则卧不安”[5]，故症见睡眠不佳。处方中以小柴胡汤为主方疏肝理气、调理枢机，治胃不理其气非其治也。加之健脾和胃、消食理气之品，如焦山楂、焦神曲、炒麦芽、青皮、陈皮、枳壳、炒白术等。方中配伍健脾之品，印证了“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”[6]。

2.3 不寐案 冯某，男，51 岁。初诊：主诉：睡眠困难2 月。患者平素思虑过多，夜寐多梦，醒后难寐，疲劳乏力，头胀眩晕，咳嗽，咳痰，咽干紧，纳呆，饮食无味，不思饮食，大便干结，舌质黯、舌苔厚腻，脉弦。诊断：不寐（肝气郁结证）。治法：疏肝理气，镇静安神。处方：柴胡10 g，黄芩15 g，姜半夏6 g，党参10 g，青皮10 g，陈皮10 g，炒枳壳10 g，炙甘草6 g，炒白术30 g，白芍15 g，炒酸枣仁20 g，煅牡蛎30 g，煅龙骨30 g，首乌藤30 g，合欢皮20 g，珍珠母30 g，茯神20 g。嘱患者自备生姜10 g，大枣10 g，与上药共煎服。7 剂，水煎服。复诊：患者睡眠转佳，情志较前舒畅，原方去青皮、陈皮、党参，加生地黄15 g，麦冬15 g，太子参15 g，7 剂。

体会：宫晓燕切中病机，见“咽干、目眩”之证便予小柴胡汤，此乃柴胡汤证“但见一证便是，不必悉具”之验照，且患者平素情志抑郁，思则气结，致使少阳枢机不利。《灵枢·卫气行》云：“阳主昼，阴主夜。故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五脏。”[7]人的正常睡眠与昼夜阴阳变化紧密相关。白天卫气行于阳，人开始觉醒活动；晚上卫气行于阴，人进入睡眠休息。《灵枢·邪客》 云：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得进于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”[8]卫气出入失常，运行规律受阻碍，便会导致觉醒与睡眠的失常。少阳本为联通表里，外连太阳，内通阳明，沟通内外。患者枢机开阖失司，气机郁结，影响卫气入里，阳不入阴故而不寐[9]。此外，方中配伍青皮、陈皮，枳壳调理气机，炒白术健脾和胃，佐以大量镇静安神之品如酸枣仁、龙骨、牡蛎、首乌藤、茯神等。患者2诊睡眠、情志改善，去行气之青皮、陈皮，改予生地黄、麦冬、太子参，滋阴液以柔肝养血。

3 小结

宫晓燕临床运用小柴胡汤广泛，均遵仲景之法，辨证论治，审证求因，四诊合参。3 则医案虽症状不同，但病机均为少阳枢机不利，故运用小柴胡汤和解少阳、疏肝理气，疗效甚佳。