祝昌昊，朱鹏宇，张 婧 ，王耀光*

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；3.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

流行病学调查显示，泌尿系感染仅次于呼吸道感染，现已位居院外感染类型第二位[1]。近30 年来我国泌尿系感染的发病例数呈增多趋势，且女性泌尿系感染的标化发病率是男性的7.13 倍[2]。研究证实，中药既可以抑制和杀灭细菌，减少或替代抗生素使用，也可以减轻机体炎性反应，调节人体免疫功能，促进疾病康复[3]。通过中医药治疗泌尿系感染可以控制感染，纠正化验指标，降低疾病复发率。黄文政教授是首届全国名中医，全国老中医药专家学术经验继承项目指导老师，对慢性肾脏病的中西医结合诊治有着丰富的临床经验，对尿路感染的病因病机、辨证论治有其独到的见解。

1 肾虚为本，膀胱湿热为标

1.1 以“肾膀二元论”析病因病机 《诸病源候论·淋病诸候》曰：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也……肾虚则小便数，膀胱热则水下涩。数而且涩，则淋沥不宣，故谓之淋。”《圣济总录·诸淋门》云：“肾虚则不能制小便，膀胱夹热则水道涩，肾虚膀胱热，则胞内气胀，小腹坚满，而生淋涩之病也。”黄文政认为泌尿系感染之淋证其病变脏腑主要在肾和膀胱，病机属肾虚、膀胱热。“肾膀二元论”指中医学从肾、膀胱认识本病的发病途径。本病病位在肾与膀胱，而肾与膀胱脏腑联络，互为表里，经脉相通，关系紧密。肾主水，司开合，膀胱主气化，行水道，肾和膀胱脏腑功能失调，肾虚水液失司，膀胱气化受损，致水道不利，气机郁滞，因而湿热蕴结下焦，故见尿频、尿急、尿痛、淋漓不尽、小腹胀满诸症。临床诊疗过程中发现，本病发病人群尤其以围绝经期女性患者为多。发病多由素体肾气不足，劳累过度，正气亏损，外邪侵袭，过食肥甘，房室不洁，起居无常所致，证候表现多为本虚标实[4]。本虚指肾虚，可兼见肝脾虚，标实多为膀胱湿热，或有下焦瘀血。肾虚兼膀胱湿热是本病的发病基础，亦是重要的病机特点。肾中精气虚损于前，膀胱湿热下注于后，肾虚是膀胱湿热的原因，膀胱湿热是肾虚的结果，故肾虚是发病之关键，膀胱湿热为致病因素，而肾虚、膀胱湿热又互为因果。

1.2 急则治其标，缓则治其本 黄文政临床诊疗以淋证辨治本病，主张依据疾病缓急分期论治。根据临床表现将其分为急性期和慢性缓解期。“急则治其标，缓则治其本”是从症状为标、病因为本的角度，强调当症状急迫或危重时治疗标证为先，在症状较轻或病情平缓时祛除病因为要，是对疾病某一阶段抉择治则方向的高度概括。正如《素问·标本病传论》所说：“先热而后生中满者，治其标……先病而后生中满者，治其标……小大不利，治其标。”急性期以膀胱湿热之证候为主，患者可表现为排尿频急、淋沥涩痛及腰腹不适等，部分患者可出现恶寒发热等全身症状，此时期应以清利湿热为主，补肾为辅。黄文政常选用清热解毒、利湿通淋中药，如白头翁、马齿苋、萹蓄、瞿麦、滑石、车前子、泽泻、冬葵子、白花蛇舌草等。慢性缓解期以肾虚表现为主，患者仅表现尿频、尿急、尿痛症状即尿道综合征，或无症状性菌尿，病情反复，缠绵难愈。此时期徒清热利湿则肾愈虚，治疗应以补肾为主，佐以清热利湿。黄文政常采用补肾中药有生地黄、山茱萸、山药、制附子、肉桂、小茴香、芡实、白果、益智仁等。

2 辨证分3 型，施治有主方

2.1 湿热下注，三焦气化不利，柴苓汤加减 本证患者以小便频数、灼热刺痛、短涩淋沥及腰腹作痛、舌红苔黄、脉滑数为主要临床表现。本证病机多为湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，则小便频数、灼热刺痛，湿热壅塞，气机失宣，则小便短涩，腰为肾之府，湿热阻滞肾络，则腰痛，湿热蔓及少腹则腹痛。治疗原则以清利下焦湿热、疏利三焦气化为主，常用柴苓汤加减治疗。柴苓汤出自《景岳全书》，其方由白术、茯苓、泽泻、柴胡、猪苓、黄芩组成，主治身热，烦渴，具有解表清热、健脾利湿的功效。本方为《伤寒论》小柴胡汤合五苓散变化而成。方中以柴胡和解少阳，配伍黄芩疏利三焦气化；以泽泻利水泄浊，加上甘淡渗湿之猪苓、茯苓，加强膀胱气化，畅利水道；白术苦温以健脾胜湿。诸药合用，共奏疏表透邪、清热利湿之功。纵观全方，疏利下焦，清热泄浊，分利水湿，故以此方治疗泌尿系感染之湿热下注、三焦气化不利证有效。

2.2 气阴不足，下焦湿热，清心莲子饮化裁 本证患者以尿频尿急、排尿不尽、小腹不舒、腰部隐痛、疲乏无力、咽干口燥、心悸气短、失眠健忘、舌红苔薄或苔少、脉细为主要临床表现。本证病机多为发病日久，湿热内蕴，气阴亏耗，实热尚存，虚火内扰，治疗原则为益气养阴，清解余邪，常用清心莲子饮化裁治疗。清心莲子饮出自《太平惠民和剂局方》，药物由黄芪、太子参、柴胡、黄芩、茯苓、麦冬、地骨皮、车前子、莲子组成。方中黄芪、太子参、莲子补脾益肾，益气养阴；柴胡、黄芩疏利三焦，调畅气机；丹参、车前子、茯苓活血利水，清热通淋；麦冬、地骨皮清解虚热，养阴生津。此证气阴不足，阳气虚损或阴损及阳，常伴阳虚寒凝表现，清心莲子饮加附子、肉桂、小茴香益气阴，温肾阳，清虚火，止淋浊，切合病机。

2.3 肾阴不足，阴虚火旺，知柏地黄丸加味 本证患者以尿道灼热涩痛，尿意频数、余沥不尽，腰膝酸软、口干欲饮、五心烦热、舌红苔薄、脉沉细为主要临床表现。本证病机多为素体肾阴亏虚或久病暗耗真阴，下焦湿热留恋，治疗原则以滋补肾阴，兼祛湿热，常用知柏地黄丸加味治疗。方中以生地黄易熟地黄清热凉血、养阴生津而防滋腻恋邪，山茱萸、山药补益肝肾；知母、黄柏、泽泻、茯苓滋阴润燥、清热利湿，又以牡丹皮凉血活血。对于久病迁延不愈或疾病治疗后期患者，本方能起扶正固本、清解余邪、防止复发的作用。

2.4 宏微相参，加减用药，随证治之 黄文政认为实验室检查可作为中医望诊的延伸，为泌尿系感染的诊断与治疗提供了一个新的角度。如在本病急性期常见血白细胞及中性粒细胞水平升高，尿常规可见白细胞，尿培养细菌阳性等，可加用白头翁、马齿苋以清热解毒凉血。临证根据症状不同酌情加减用药：若尿时灼热刺痛或连及少腹者，加大血藤、败酱草、苎麻根清热凉血；小便短涩不畅加冬葵子、王不留行、沉香、琥珀理气活血、利尿通淋；尿频、尿失禁加芡实、白果固精缩尿；排尿不尽加六一散以通利小便；水肿甚者加焦槟榔、土茯苓利水消肿；少腹酸胀不适加白芍、炙甘草；腰腹坠胀沉重加鹿衔草、功劳叶、仙鹤草；腰痛加狗脊、杜仲、细辛；疲乏少力加菟丝子、沙苑子；躁扰不眠加合欢皮、夜交藤；少腹瘙痒加地肤子、白鲜皮。

3 久病入络，当活血利水，化瘀通络

久病入络理论最早源于《难经》，清代叶天士明确提出“初病气结在经，久病血伤入络”的久病入络的概念，黄文政认为，尿路感染慢性缓解期脏腑虚损，病邪未净，久病耗气伤阴，气阴亏虚，湿邪内蕴，郁久化热，湿热壅遏下焦，膀胱气化不利，血行壅滞不畅，热伤血络，日久成瘀，终致湿热瘀结，损伤肾络的病机特点。此时活血利水、化瘀通络是重要的治疗原则，临证又可根据兼证不同酌情加减合方，灵活化裁。黄文政对于反复发作性尿路感染、无菌性尿道综合征患者常合用桃核承气汤加减，患者典型症状为尿道不舒、尿后灼热感或尿后疼痛，抗生素因反复应用而耐药，病程长且易反复发作[5]。根据瘀血证候表现不同，用药亦有所差异。若气滞血瘀，排尿困难加冬葵子、王不留行；若瘀结少腹，拘挛疼痛加赤芍、白芍；若病久缠绵，顽固不愈可加地龙、土鳖虫[6]。本病多兼血尿，若热伤血络，尿中见血，可合茜根散加减；脾气不摄，血溢脉外合补中益气汤加减；肾气不固，血溢尿道合无比山药丸加减；阴虚湿热瘀结，肉眼血尿，如洗肉水，合猪苓汤加化血丹化裁[7]。

4 病案举例

张某，女，60 岁，2017 年11 月11 日初诊。主诉：尿频尿急间作5 月余。患者5 个月前无明显诱因出现尿频、尿急，少腹坠痛不适，于当地医院抗炎治疗后症状稍缓解，时有反复，遂来门诊就诊。诊见：尿频，腰酸，小腹坠，畏凉，疲乏，口干欲饮，舌质红苔薄黄，脉弦细。西医诊断：泌尿系感染；中医诊断：淋证；辨证为气阴不足，湿热未净，脾肾阳虚。方以清心莲子饮化裁：生黄芪30 g，太子参15 g，麦冬15 g，柴胡15 g，黄芩10 g，丹参30 g，莲子15 g，地骨皮15 g，车前子15 g（包煎），肉桂6 g，黑顺片6 g，小茴香6 g，蒲公英15 g，败酱草30 g，桑寄生15 g。7 剂，水煎服，日1 剂早晚分服。11 月21 日2 诊。患者小腹坠减，仍尿频时作，腰酸，口干，舌红苔少，脉弦细。前方去莲子、地骨皮、车前子，加白花蛇舌草30 g，白芍15 g，炙甘草10 g，继服4剂。11月25日3诊。患者小便畅，小腹坠减，偶有尿频，口干，腰酸楚，舌红苔少，脉沉细。查尿常规（-）。前方去黑顺片、肉桂、小茴香，加益智仁10 g，天花粉15 g，鹿衔草15 g，继服7 剂。12 月2 日4 诊。患者口干，腰酸楚，余症悉除，舌红苔薄，脉沉细。前方去益智仁，加沙参15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，继服7 剂。12 月9 日5 诊。患者前症减轻，嘱后续予中成药知柏地黄丸巩固善后，随访至今未复发。

按：患者老年女性，脏腑虚损，正气不足，且罹患淋证日久，元阳耗伤，以致肾阳不足，命门火衰，膀胱失约，尿道不利，从而影响三焦水液输布。淋久伤气耗阴，气阴两虚，湿热留恋膀胱而致气阴不足，湿热壅滞，脾肾阳虚，已成寒热错杂、虚实并见之势，故当平补气阴，调整阴阳。初诊方用清心莲子饮加肉桂、附子、小茴香以益气养阴、清热利湿、温补命门、引火归元。又加蒲公英、败酱草以清热解毒凉血，桑寄生补益肝肾。2 诊腰酸腹坠，去莲子、地骨皮、车前子，加白芍、炙甘草以酸甘化阴，白花蛇舌草清热利湿。3诊畏寒除，尿频作，故去黑顺片、肉桂、小茴香，加益智仁、鹿衔草补虚益肾，天花粉养阴生津。5 诊诸症将愈，予知柏地黄丸以滋补肾阴，兼清余邪。