吴静远，李 杰，葛媛莎，韩莹莹，谭 滢，秦晓艳

（1.中国中医科学院广安门医院肿瘤科，北京 100053；2.北京中医药大学研究生学院，北京 100029）

恶性肿瘤患者晚期常常出现水液代谢异常类疾病，主要包括恶性心包积液（malignant pericardial eff usion，MPCE）、胸腔积液（malignant pleural eff usion，MPE）、腹腔积液（malignant ascites，MA）等体腔积液和肢体水肿[1]。体腔积液多为肿瘤侵袭心包、胸腔、腹腔所致，常继发于肺癌、乳腺癌、消化道肿瘤、卵巢癌、宫颈癌、恶性淋巴瘤等[2-4]。肢体水肿可分为主要继发于乳腺癌的上肢淋巴水肿（breast cancer related lymphedema，BCRL）和继发于肾、膀胱、卵巢、子宫等妇科和泌尿生殖系统恶性肿瘤的下肢淋巴水肿（lower-limb lymphedema，LLL）[5-6]。据报道，MPCE 患者的生存期在1～3个月之间，MPE 患者中位生存期大多在3～12个月之间，MA 患者的平均生存期为5 个月[7-8]；据统计我国约有4 000 万淋巴水肿患者，其中肿瘤术后继发性淋巴水肿约占 2/3[9]。恶性肿瘤水液代谢异常疾病在肿瘤患者中发病率高，是患者病情加重，提示病程发展进入晚期的表现之一。此时病情发展快，预后差，积液带来的压迫和肢体水肿的疼痛麻木感严重影响患者生活质量，甚至威胁患者生命[10]。目前西医治疗体腔积液以引流和化疗灌注为主，虽然见效快，但具有积液增长快、抽后易反复、不良反应发生率高的特点[11-13]；肢体水肿以局部淋巴引流、压力绷带治疗、手术治疗等为主，但存在效果局限、疗效不稳定的特点[14-15]。恶性心包积液、恶性胸腔积液、恶性腹腔积液和肢体水肿在中医学中分别对应支饮、悬饮、鼓胀和溢饮等范畴。中医药个体化、多途径、多靶点的治疗特色，与外治法、内治法及胸腹腔灌注法等多种治疗方法相结合在治疗恶性肿瘤水液代谢疾病方面具有独特优势[16-17]。既往文献多认为，水液代谢类疾病为阳虚水泛或从肺、脾、肾三脏虚损分别论治，这种观点忽视了肺、脾、肾三脏是以三焦为通道构成的有机整体，通过三焦气化推动人体水液代谢。我们认为恶性肿瘤水液代谢异常的主要病机是阳气推动三焦气化能力减弱致水湿阴邪阻滞于三焦，如何通过温补阳气，恢复阳化气功能，使阳气周流于三焦气道，同时清除阴邪等病理产物当为治疗恶性肿瘤水液代谢异常疾病的治疗重点。

1 三焦气化理论

1.1 三焦的气化功能推动全身水液代谢 三焦气化的理论源流出自《难经·三十八难》：“三焦也，原气之别焉，主持诸气。”明代赵献可首次提出“三焦气化”学说，认为人体尿液的排泄是三焦共同参与的过程。近代张锡纯在《医学衷中参西录》中将此进一步发挥为“人之一身，皆气所撑悬也，此气在下焦为元气，在中焦为中气，在上焦为大气”，并提出 “人体之气化以三焦为总纲”。水之上下循环，内而滋润脏腑、充填空窍，外而濡养关节、充泽肌肤，这种代谢环流的动力就在于气化，气化又以三焦为通道。故三焦主持诸气，以气化作用统领脏腑功能，疏通水道以调节津液代谢，这一涵盖了人体水谷、气血、津液的生化敷布以及废液排泄的平衡功能被称作 “三焦气化”[18-20]。

1.2 阳气的推动功能促进三焦气化 气的弥散运动归属于阳，阳气的激发、兴奋、促进等作用，可以激发和促进精血津液的生成与运行疏布。体内津液的气化，输布和排泄有赖于肺之通调、脾之转输和肾的蒸腾气化，而这些功能都是阳气在各脏腑的体现。若阳气不足，激发、兴奋等作用减弱，阳不制阴使阴气相对过剩，则脏腑机能减弱，精气血津液的生成、输布、代谢减慢，无形之气凝为有形之体，可见痰饮、水湿、瘀血等病理产物聚集。三焦化生诸气，具体表现为与上焦肺之清气和心阳之气相合为宗气，在中焦与脾胃化生的水谷之气相合为营卫之气，在下焦与肾的先天之精气相合为元气[21]。上焦宗气蓄于脐下以资先天元气，下焦元气布于胸中以助后天宗气，同时宗气和元气的生成疏布又有赖于中焦营卫之气的濡养。三焦气化理论是基于三焦气道认识基础上对三焦水道发挥调节津液代谢功能的整体概括。三焦气化是诸气化生之本，上焦、中焦、下焦阳气相济是诸气化生的关键。

2 三焦气化不利与恶性肿瘤水液代谢异常疾病的形成

2.1 阳化气不足致三焦气化失司 “阳化气，阴成形”是《内经》中的经典理论，张介宾将其注解为“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形”。物质的弥散态属阳，物质的凝聚态为阴，阳主升发、兴奋，所表现出的功能产物为气，阳气运达，气行则水精四布，五经并行，水道通调；阴主内守、凝聚，需借助阳的温煦之性，静凝不滞[22]。人身之阳气弥漫、充斥、扩散至周身，必以三焦为通道。宗气为膻中之阳，上焦心肺阳虚会导致宗气不足，上焦气化不利见心悸、胸闷、胸痛、憋气；中焦脾胃阳虚，营卫生化乏源见腹胀、纳差、面色萎黄等；下焦肾阳亏虚则元气无力推动，易出现气短、乏力、嗜睡等。《圣济总录·痰饮统论》曰：“三焦气塞，脉道壅闭，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮。”三焦气化包含人的宗气、元气、营气、卫气的生成、运行、转化，气阳虚也应涵盖宗气、元气、营气、卫气之虚，这比肺虚、脾虚、肾虚具有更宽和更广的包容性[23]。诸气藉三焦为道路，阳化气不足致三焦气化失司，宗气不生，营卫之气不化，元气不纳，脏腑功能低下，导致机体津液输布失常。

2.2 阴成形太过致三焦水湿内生 人体的气如宗气、营气在“阴成形”的作用下，可转化为精血津液，滋润濡养全身脏腑组织[24]。三焦通行阳气，所以一旦阳化气不足使阴成形太过，水液运行障碍形成痰浊、水湿、瘀血等病理产物，三焦就成为其停滞的主要部位。阴邪易伤阳气，病理产物与癌毒相互胶结又进一步阻碍阳气升发，形成阳气亏虚、阴水停滞的恶性循环。“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，某一部位出现积液往往提示阳气明显不足[25]。水饮弥漫于三焦，上焦肺主行水功能失常，阳气蒸腾气化失司聚水生痰，停于胸胁形成悬饮，心阳不振，浊邪留于胸膈形成支饮；中焦气化不利，脾阳亏虚，水湿内盛，“诸湿肿满，皆属于脾”，水饮溢于肢体则为溢饮；下焦肾主水功能失常，肾脏开阖失司，津液失布，血行不畅滞而为瘀，血不利则为水，瘀水互结发为鼓胀。基于此我们认为恶性肿瘤水液代谢异常疾病的病理过程可以概括为阳气不足使三焦气化失司，阴成形太过致三焦水湿内生，其中上焦化痰浊，中焦生水饮，下焦滞瘀血，形成悬饮、支饮、溢饮、鼓胀等水液代谢异常疾病。故阳气亏虚为三焦气化不利之本，阳虚水停是恶性肿瘤水液代谢异常的根本病机。

3 扶阳抑阴法在恶性肿瘤水液代谢异常疾病中的具体运用

扶阳抑阴法是指通过宣通或温补阳气的手段温散或温化寒邪，生化后天阴血津液，使阳健阴顺、阴平阳秘，确保生命以火立极和阳气的主导作用[26]。现代医家结合对肿瘤的病因病机和当代人的体质将扶阳抑阴法逐渐运用至肿瘤的发生、发展、转移全过程[27]，在此基础上我们认为可进一步将其推广至恶性肿瘤水液代谢异常疾病中。

3.1 扶阳为本利气机

3.1.1 上焦宣心肺之阳，升发宗气以斡旋三焦 宗气聚于胸中，走息道以司呼吸，贯心脉以行气血，“斡旋全身，统摄三焦”，具有激发、调节津液的产生、布散与代谢的作用，是心肺之间相互联系的环节和枢纽，故宗气虚衰可视为阳气虚衰，上焦气化也涵盖了心肺的脏腑功能[28]。肺为五脏华盖，相傅之官，居高位，主行水，是“水之上源”，心为君主之官，主一身通明，为一身阳气所系。张锡纯言“心肺阳虚，不能如离照当空，脾胃即不能借其宣通之力，以运化传送，于是饮食停滞胃口，若大雨之后，阴雾连旬，遍地污淖，不能干渗，则痰饮生矣。”故治疗上焦气化不利痰饮停聚所致的恶性胸腔积液、心包积液可从宣通心肺之阳入手。如喻嘉言所说“离照当空，则阴凝自散”，即通过宣发布散阳气使阴凝消散。

贾海女等[29]通过检索文献筛选出治疗恶性胸腔积液的方剂127 首，发现在220 味药物中以温性、甘味药物出现频次最多。肿瘤为顽癥痼块，其造成的水饮为患非一朝一夕而成，单独使用理气化湿之品难以奏效，而温性、甘味的温阳药多有开癖行滞的作用，可攻坚破壅、消痰逐湿，削伐有形之积。《医门法律》中指出 “痰饮阴象，阴抑其阳，用此阳药（苓桂术甘汤）化气，以伸其阳，此正法也。”齐雪维等[30]的系统评价也支持这一观点，苓桂术甘汤是医家治疗胸腔积液的常用方，可通过燥土生阳、导水补胃以化痰驱饮。在临床观察方面张宁苏等[31]发现以苓桂术甘汤为主方辨证加减治疗恶性心包积液患者总有效率高，并可显著改善患者胸闷、气短等症状。张锡纯认为治疗心肺阳虚之痰饮可选用理饮汤（苓桂术甘汤合二陈汤加减，包括桂枝、干姜、白术、茯苓、甘草、白芍、橘红、厚朴），助心肺之阳畅疏并祛除脾胃之湿，健脾化痰而利水消肿[32]。孙桂芝将五脏六腑纳入三焦系统，并以“水”“火”相生将其概括为两条主线，其中“肺、脾、命门”之气化功能为三焦“阳气相生”之“火线”，在临床多用瓜蒌薤白半夏汤合椒目瓜蒌汤以宽胸通阳利水，通调三焦水道。此外临床中针对悬饮、支饮为患，我们认为还可加用升陷汤中的生黄芪、升麻、桔梗、柴胡等升发宗气、振奋阳气，恢复三焦斡旋气机的功能以通畅水道。

3.1.2 中焦温脾胃之阳，化营卫之气以充养三焦 《金匮要略方论本义》云：“烘暖中焦之阳，使胃利于消而脾快于运，不治水而饮自无留伏之患。”我们认为肿瘤相关的肢体淋巴水肿与中焦脾胃关系最为密切。脾在体和肌肉而主四肢，为中央之土，四肢功能的正常与否与脾阳及脾胃运化功能是否健旺息息相关。脾阳充养四肢卫阳之气，脾藏营，营舍意，营阴又滋养全身四肢百骸。当水湿浸渍中焦，困阻脾阳之时，脾失转输而水泛肌肤发为溢饮，故淋巴水肿由于脾胃功能失常所致者，可通过内调中焦脾阳，化营卫之气而激发四肢阳气，使气行则水肿消，如张介宾在《景岳全书·肿胀》中言：“然水气本为同类……但阳旺则气化，而水即为精。阳衰则气不化，而精即为水。”故治疗淋巴水肿当温通脾胃之阳以充养三焦，使脏腑机能得以恢复，生阳有力，化气有权，津液代谢正常而水肿可消。

五苓散淡渗利湿、健脾助运、温阳化气，是治疗太阳蓄水证的代表方，但临床应用不拘泥于此，可推广应用至水蓄三焦、泛溢肌肤而成的肢体水肿。罗崇谦等[33]运用五苓散加减治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的患者，总有效率达76%，较对照组有统计学意义。黄芪桂枝五物汤益气温经，尤善于补营卫气血不足，其中黄芪与桂枝合用，益气而振奋卫阳，固表而不留邪。袁博等[34]纳入80 例乳腺癌术后上肢水肿患者，对照组予物理疗法，观察组予黄芪桂枝五物汤加减治疗，14 d 疗程结束后观察组总有效率明显优于对照组，且患肢功能评分较治疗前明显改善。针对肿瘤相关的肢体淋巴水肿我们强调不可一味苦寒燥湿，应在顾护中焦的基础上健运脾胃，甘温补脾，可运用参苓白术散加减益气健脾，纳芳化渗湿以助运，同时少少扶阳加入生黄芪以温阳化气，使阴邪无以聚集成形。

3.1.3 下焦补肾元之阳，培育元气以固摄三焦 肾为先天之本，主蛰藏，为“阴阳之根本”“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”。元气是生命活动的原动力，根植于肾经三焦流行全身，三焦的气化动力正是借命门之火充养，如张元素所云：“命门为相火之源，主三焦元气……三焦为相火之用，分布命门元气。”元气不藏、肾阳亏虚所致的癸水过寒，复有土湿，阳气郁遏、疏泄不行所致的水道不利使得水饮瘀血逆行于腹腔引起鼓胀，故我们认为恶性腹腔积液寒浊阴邪为患须从肾论治，“益火之源以消阴翳”，通过培补肾阳以资元气使三焦通畅不受邪。

真武汤被誉为“扶阳第一方”，元气虚则水湿难运，肾阳虚则气化不行，两者相合使下焦不利则水湿泛溢。本方主温肾阳以泄水邪，兼健脾益气相佐，为少阴病阳虚水泛第一要方也[35]。近些年对真武汤的药理学研究也证明其强心、利尿、改善肾功能和平衡水液代谢等功效与温阳利水的作用相吻合[36]。鲍文菁[37]纳入70 例脾肾阳虚型的肝癌腹水患者，治疗组采取真武汤联合顺铂治疗2 疗程后，总有效率89.2%，且抽取腹水时间间隔延长，与对照组相比有统计学意义。骆嘉华等[38]的临床观察发现真武汤联合腹腔化疗治疗脾肾阳虚型癌性腹水可提高机体免疫功能，总缓解率高于对照组且相关不良反应少。我们认为治疗恶性腹水在温肾利水同时，宜通畅三焦气机，故可配伍升降散中的白僵蚕和蝉蜕疏其壅塞、消其郁滞，使气机上下通调从而恢复水液运化[39]。

3.2 消阴为法畅水道 悬饮、支饮、溢饮、鼓胀等水液代谢异常疾病，病情往往虚实夹杂，随着病进而邪气不断深入，痰浊瘀血等有形阴邪壅塞水道，若独复阳气则水道不通，阳气不得行，故应兼顾恶性肿瘤的不同特点、不同证型，因势利导化有形之阴邪，消除不同病理产物。如上焦易化生痰浊、中焦易产生水湿、下焦易留滞瘀血，在用温阳化饮，恢复三焦气化功能同时，还要适当采用发汗、逐水、祛湿、利小便等逐邪之法，使已形成的痰饮、水湿、瘀血等壅遏的阴邪得以消散，从而恢复脏腑正常的生理功能。故临床中针对上焦痰饮常加入瓜蒌、薤白祛痰化浊，中焦水湿配伍薏苡仁、泽泻、佩兰、藿香健脾利湿，下焦瘀血佐以益母草、泽兰、当归、川芎等活血利水。又如针对乳腺癌上肢淋巴水肿肝郁气滞证，当疏肝理气，可配伍郁金、预知子、合欢皮、远志等发挥解郁安神的功效，使气行则水行。虽然治疗水液代谢异常疾病以温阳为主，但若患者水热互结，热邪伤及阴液，也须加以清热滋阴之方如猪苓汤加减。

4 小结

人体的水液代谢通道是以肺、脾、肾为主藉三焦气化构成的有机整体，恶性肿瘤水液代谢异常疾病与三焦气化功能密切相关，阳化气不足致三焦气化失司，阴成形太过致三焦水饮内生，故以扶阳抑阴法通调三焦当贯穿恶性肿瘤水液代谢异常疾病的全过程。其中通调上焦在于宣心肺之阳，升发宗气以斡旋三焦；通调中焦在于温脾胃之阳，化营卫之气以充养三焦；通调下焦在于补肾元之阳，培育元气以固摄三焦。在恢复三焦阳气周转的同时消除痰浊、水湿、瘀血等阴邪病理产物，力求恢复体内水液代谢平衡。