王玉影，袁爱红，杨 骏，潘 宾，解鸿宇，张学琴

(1.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031；2.安徽中医药大学，安徽 合肥 230012)

脑卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是脑卒中后常见的并发症，对患者身心健康造成极大危害。有研究[1]表明，约1/3的脑卒中患者会在发病后某个时间点发生PSD。很多脑卒中幸存者同时患有PSD和脑卒中后焦虑(post-stroke anxiety，PSA)这两种情感障碍，即焦虑和抑郁共病[2]。该类患者可出现情绪低落、焦虑、兴趣缺乏等不良情绪，睡眠障碍、食欲下降、便秘等躯体症状，甚至出现自罪、自责、自杀等心理症状，增加疾病的复发率和死亡率[3]。针刺用于PSD患者的治疗，其效果和安全性已被临床广泛认可。笔者运用五行针灸重用原穴的方法治疗PSD，取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 脑卒中西医诊断标准依据《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[4]；中医诊断标准依据2012年国家中医药管理局修订的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。抑郁诊断标准依据《CCMD-3中国精神疾病分类与诊断标准》[5]。

1.2 纳入标准 ①年龄≥18岁；②符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》中脑卒中的诊断标准，并经影像学检查确诊；③首次脑卒中，病程为10～180 d；④意识清楚，有沟通、理解及阅读能力；⑤汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)评分≥8分；⑥知情同意，自愿参加本研究。

1.3 排除标准 ①就诊前2周内采用抗抑郁治疗者；②既往有抑郁等精神疾病史；③伴有心肺功能不全、恶性肿瘤等严重合并症或明显并发症；④合并智力减退(简易智力状态检查评分<17分)；⑤重度失语者。

1.4 剔除、中止、脱落标准 ①患者没有按照规定的治疗方案接受治疗，且对后期结果产生一定影响；②患者试验期间因各种原因没有完成规定的治疗。

1.5 一般资料 本次试验共招募PSD、PSA患者63例，均来自2021年5月至2022年5月安徽中医药大学第一附属医院针灸康复二科住院患者，研究过程中两组共脱落4例，其中观察组脱落3例(1例因病情变化、2例因接受其他治疗)，对照组脱落1例(1例因提前出院)，最后共纳入59例，采用随机数字表法将其分为两组。观察组29例：男14例，女15例；平均年龄(58.2±9.54)岁；平均病程(2.31±1.48)个月。对照组30例：男14例，女16例；平均年龄(57.66±9.03)岁；平均病程(2.38±1.51)个月。两组患者性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过安徽中医药大学第一附属医院医学伦理委员会批准(批准号：2020AH-XJS38)。

2 方法

2.1 治疗方法 两组均给予基础药物治疗(调脂，稳定斑块，控制血压、血糖，抗血小板聚集，等)及基本生活护理指导。

2.1.1 对照组 采用常规针刺法。①取穴：百会、手三里、合谷、内关、水沟、三阴交、足三里、血海、气海、关元、顶颞前斜线、顶颞后斜线、四神聪。②操作：使用一次性无菌针灸针(规格：0.25 mm×25 mm和0.30 mm×40 mm)，进针得气，留针30 min，每周治疗6次，4周为1个疗程。

2.1.2 观察组 在常规针刺方法的基础上，加用五行针灸重用原穴进行治疗，每周2次(一般为周二、周六)。①五行判断：通过对患者的全面了解，依据颜色、声音、气味、情感4个方面对患者进行五行判断，如判断为木行人，患者的主导一行即为木，主导经脉即为肝经、胆经。②取穴：依据五行判断，选取患者主导一行的原穴，均为双侧取穴。木型人取穴：丘墟、太冲；火型人分为君火和相火，君火人取腕骨、神门；相火人取阳池、大陵；土型人取穴：冲阳、太白；金型人取穴：合谷、太渊；水型人取穴：京骨、太溪。③操作：每穴先予麦粒灸，再针刺。均按照先阳经后阴经、先左后右的顺序，如主导一行为土，则按照左冲阳-右冲阳-左太白-右太白的操作顺序。麦粒灸：无瘢痕灸，灸炷高3 mm，腹径2 mm，每穴灸3 壮；针刺：使用一次性无菌针灸针(规格：0.25 mm×25 mm)，进针得气后，轻捻针柄以行补法，不留针，起针后按压针孔。所有治疗由同一名主治医师完成。

2.2 观察指标及方法 分别于治疗前后采用下列量表对两组患者状况进行评分。量表的评分由经过专门培训的治疗师完成，该治疗师对患者分组不知情。

2.2.1 HAMD评分 采用24项版本的HAMD对患者过去1周内的抑郁/焦虑状态进行评估。量表评分范围为0～53分。正常：总分<8分；可能有抑郁症：总分为8～20分；肯定有抑郁症：总分为21～35分；严重抑郁症：总分>35分。

2.2.2 汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)评分 采用14项版本的HAMA对患者过去1周内的焦虑状态进行评估。量表评分范围为0～56分。无焦虑：总分<6分；可能有焦虑：总分为7～13分；肯定有焦虑：总分为14～20分；明显焦虑：总分为21～28分；严重焦虑：总分为29～56分。

2.2.3 阿森斯失眠量表(Athens insomnia scale，AIS)评分、HAMD失眠子部分评分 采用AIS、HAMD失眠子部分对患者过去1个月的睡眠质量进行评估。AIS评分共8个条目，每条从无到严重分为0、1、2、3四级评分，量表评分范围为0～24分。无睡眠障碍：总分<4分；可疑失眠：总分为4～6分；失眠：总分>6分。HAMD失眠子部分的条目分为初段失眠、中段失眠、末段失眠，每个条目分为0、1、2三级评分，量表评分范围为0～6分，分值越高表明失眠情况越严重。

2.2.4 美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NHISS)评分 采用NHISS对患者神经功能缺损进行评估。量表共15项，评分范围为0～42分，分数越高，表明神经功能受损越严重。分级如下：正常或近乎正常，0～1分；轻度卒中/小卒中，1～4分；中度卒中，5～15分；中重度卒中，15～20分；重度卒中，21～42分。

2.3 疗效评定标准 分别以治疗前后HAMD评分及AIS评分的减分率作为临床疗效评定标准。评分减分率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。基本痊愈：二者减分率分别>75%；显效：50%<减分率≤75%；有效：25%≤减分率≤50%；无效：减分率<25%。

2.4 安全性评估 观察患者在治疗过程中有无晕针、晕灸等意外情况发生，记录并立即处理。

3 结果

3.1 两组患者治疗前后HAMD评分、HAMA评分、NIHSS评分比较 两组患者治疗后HAMD评分、HAMA评分、NIHSS评分均较治疗前显著减少(P<0.05)，且观察组各评分减少程度大于对照组(P<0.05)。结果说明五行针灸重用原穴法治疗PSD疗效优于常规针刺法。见表1。

表1 两组患者治疗前后HAMD评分、HAMA评分、NIHSS评分比较

3.2 两组患者治疗前后AIS评分、HAMD失眠子部分评分比较 两组患者治疗后AIS评分、HAMD失眠子部分评分均较治疗前显著减少(P<0.05)，且观察组各评分减少程度大于对照组(P<0.05)。结果说明五行针灸重用原穴法改善患者失眠的疗效优于常规针刺法。见表2。

表2 两组患者治疗前后AIS评分、HAMD失眠子部分评分比较

3.3 两组患者基于HAMD评分的疗效比较 两组患者基于HAMD评分的疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组疗效优于对照组。见表3。

表3 两组患者基于HAMD评分的疗效比较

3.4 两组患者基于AIS评分的疗效比较 两组患者基于AIS评分的疗效分布比较，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组疗效优于对照组。见表4。

表4 两组患者基于AIS评分的疗效比较

3.5 安全性比较 两组患者在治疗过程中无晕针、晕灸等意外情况发生。

4 讨论

脑卒中具有高病死率、高致残率、高复发率的特点，是中国成年人病死、致残的首位病因，其中75%的脑卒中幸存者遗留有不同程度的功能障碍[6]。脑卒中后由于生活能力差、社会支持不良、合并多种并发症及神经质人格特征等，常导致PSD的发生[7]。尤其是在脑卒中发病的早期阶段，由于突如其来难以接受的变故，患者多半出现抑郁/焦虑等不良情绪，甚至出现自杀倾向，严重干扰患者缺损神经功能的康复，明显增加脑卒中患者的死亡率[8]。有研究[9]表明，患者的抑郁症状与神经功能密切相关，神经功能障碍越严重，抑郁症状越明显。因此，对PSD进入早期诊断与治疗，具有十分重要的意义。

PSD患者的精神及心理因素在发病中起到重要的作用，因此应从心身医学的角度进行研究。《黄帝内经》中有大量形神兼调的论述，强调形体和精神和谐统一的重要性，出现“神”不能与“形”俱时，则需要“调神为要”，心身同治。而五行针灸正是这样一种注重“治神”的针法，尤其善于治疗心身疾病[10]。与常规疗法的治疗思路不同的是，五行针灸不通过症状、体征辨证论治，而是通过判断患者的主导一行，并扶助主导一行，使失衡的五行重新归于平衡，从而达到治疗目的[11]。

五行针灸认为人的生命有3个层次：身体、思维、精神，医师需要判断患者在哪一个层面失衡最为严重。治疗时将患者的身、心、神作为整体对待，每次治疗都会触及到患者身、心、神3个层面。若患者“主导一行”能量减弱，五行失衡，疾病便会产生。因此，治疗只需针对“主导一行”进行扶助，相应的自我疗愈便会展开[11]。

目前国内对五行针灸的研究，主要集中于精神心理疾病、抑郁症、失眠、皮肤病[12-15]，调理亚健康[16]，改善脑卒中、恶性肿瘤患者的负面情绪，提高肿瘤患者生存质量[17-20]等方面。相关研究均表明，五行针灸可有效改善患者的负面情绪，缓解症状。王京京[21]观察了五行针灸对偏头痛伴抑郁或焦虑障碍患者的影响，结果发现五行针灸不仅能有效改善患者头痛，缓解焦虑、抑郁情绪，同时能明显修复患者受损的认知功能。同时王京京[22]认为，五行针灸在针灸临床中为疑难病的诊治打开了新思路。

五行针灸的诊疗包括五行判断和治疗步骤两大部分，判断“主导一行”主要依据对患者声音、颜色、气味和情志的感知。其判断要点如下：木行人颜色为青，声音为呼，气味为臊腥，情志为怒，对应的季节为春，对应的经脉为肝经、胆经；火行人颜色为赤，声音为笑，气味为焦，情志为喜，对应的季节为夏，对应的经脉为心包经、三焦经(相火)、心经、小肠经(君火)；土行人颜色为黄，声音为歌，气味为香甜，情志为同情，对应的季节为长夏，对应的经脉为脾经、胃经；金行人颜色为白，声音为哭，气味为腥，情志为悲，对应的季节为秋，对应的经脉为肺经、大肠经；水行人颜色为黑，声音为呻，气味为腐，情志为恐，对应的季节为冬，对应的经脉为肾经、膀胱经[23]。

本研究对脑卒中患者的五行判断，虽因部分患者不能进行充分的沟通交流有困难，但仍可通过观察患者与其家属及病友的沟通了解其情感，结合患者声音、面色、气味作出判断。如一位五行判断为“土行”的脑卒中患者，主导一行失衡时可表现为向家属抱怨、过度索取、过度思虑、向他人寻求过度关注、面色暗黄等。五行针灸的治疗程序包括清内障、祛邪、通阻滞、辅助主管穴等步骤，本实验依据实际情况采用了重用原穴扶助主导一行的方案，该方案可直接补益主导一行能量，且刺灸方法安全柔和，患者易于接受。例如，在治疗过程中有一脑卒中后重度抑郁的患者，脑卒中发生后曾有两次割腕自残的行为，入院后第1次采用五行针灸治疗后患者眼神即发生变化，由空洞变得有神采，治疗第5次时患者开始愿意与人交流，之后的治疗及随访过程中，患者均未再出现自残行为，疗效较为满意。

经过4周的五行针灸重用原穴法治疗，患者的抑郁/焦虑程度较对照组均明显减轻，睡眠质量明显改善，缺损的神经功能也得到一定恢复。基于HAMD评分、AIS评分的临床疗效比较，观察组疗效均优于对照组。结果说明五行针灸在改善PSD患者情绪及睡眠质量方面具有优势。但是本研究仍存在许多不足：一是样本量偏少；二是五行针灸非临床常规治疗方法，并要求治疗应尽量简单，而本研究治疗组依据实际情况采用了五行针灸联合常规针刺的针法；三是本研究观察指标均为量表，具有一定的主观性，缺乏客观标准。本研究仅是进行了一项有益的探索，今后要设计更加严谨的研究方案，开展更深入的研究，进一步探讨五行针灸治疗PSD的作用机制。