田敏,常峥（.北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心,北京 00025;2.首都医科大学附属北京中医医院,北京 0000）

慢性肾功能衰竭（CRF）是指发生于各种慢性肾脏疾病后期的一种以代谢产物和毒物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调及某些内分泌功能异常为主要表现的临床综合征。中医药在延缓慢性肾衰竭进展、保护肾功能、改善临床症状方面有独特优势。大量临床研究表明，气阴两虚型是慢性肾衰较为常见的证型[1]，本研究应用大补阴丸合二至丸加减治疗气阴两虚型CRF的临床疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有病例均来自2021年5月-2022年5月北京中医医院肾内科门诊患者。入选标准：①符合慢性肾功能衰竭的临床诊断标准；②符合气阴两虚证型的诊断标准；③年龄18-80岁；④未透析的患者。排除标准：①尿毒症终末期；②合并心脏、肝和造血系统等严重器质性疾病者；③可能对药物过敏者；④依从性差，完全不能配合者。入选患者随机分成两组，观察组30例，男性16例，女性14例；年龄18-65岁，平均53.6岁；其中慢性肾小球肾炎14例，高血压肾病4例，糖尿病肾病9例，多囊肾3例。对照组30例，男性15例，女性15例，年龄21-66岁，平均54岁；其中慢性肾小球肾炎13例，高血压肾病5例，糖尿病肾病10例，多囊肾2例。两组基线资料均衡，P＞0.05。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 治疗方法

1.2.1 两组均给予基础治疗 患者采用低盐、低脂、优质低蛋白、高热量、低磷饮食，蛋白质摄入量为0.4-0.6g/kg·d；预防感染；合并高血压、糖尿病的患者积极控制血压、血糖水平并使其达标；纠正电解质及酸碱平衡失调；纠正贫血。

1.2.2 观察组 在基础治疗上配合大补阴丸合二至丸口服，每日一剂，分两次温服。药物组成：生地黄20-30g，炙龟板20-40g，知母6-10g，黄柏6-15g，生黄芪20-50g，当归15-30g，土茯苓20-30g，熟大黄6-15g，炒白术15-30g，女贞子10-15g，旱莲草10-15g，蒲公英10-15g，丹参15-30g。加减：乏力明显者，加炙黄芪30g，红景天30g；阴虚明显者，加熟地30g；阴虚盗汗者，加山茱萸40g，地骨皮20g；大量蛋白尿加用金樱子30g，芡实30g，水蛭3g；出现浮肿者，加茯苓皮30g，大腹皮20g，冬瓜皮30g，桑白皮30g；出现恶心者，加旋覆花30g，代赭石30g，竹茹15g。根据大便情况调整熟大黄用量，以每日排软便2-3次为宜。疗程3个月。

1.2.3 对照组 在基础治疗上加服肾衰宁胶囊，每次2-6粒，每日3次，餐后1h服用，以每日排软便2-3次为宜。疗程3个月。1.3 观察指标 临床症状及Scr、BUN、Upro、血红蛋白水平。

1.4 疗效标准[2]显效：①治疗后临床症状明显改善或消失；②内生肌酐清除率增加≥30%；③血肌酐降低≥30%。以上①项为必备，②、③具备1项即可判定。有效：①治疗后临床症状改善或消失；②内生肌酐清除率增加≥20%；③血肌酐降低≥20%；以上①项为必备，其他具备1项即可判定。无效：不符合显效和有效判定条件者。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组评测值为76.7%，显著高于对照组的43.3%，P＜0.05，详见表1。

表1 两组患者临床疗效比较(n,%)

2.2 两组治疗前后各项实验室指标比较 治疗前组间各项指标差异较小，治疗后两组血清Scr、BUN、Upro和血红蛋白水平均有改善，但Scr、BUN、Upro均以观察组指标参数更低，P＜0.05，血红蛋白上升水平以观察组更优，P＜0.05，详见表2。

表2 两组治疗前后实验室检查指标比较()

表2 两组治疗前后实验室检查指标比较()

注：#与治疗前比较，P＜0.05；*与对照组比较，P＜0.05。

组别 例数 Scr(umol/L) BUN(mmol/L) 血红蛋白(g/L) Upro(g/24h)观察组 治疗前 30 216.6±87.3 22.1±10.1 98.9±9.4 2.40±0.32治疗后 162.2±65.1#* 14.3±8.4#* 110.7±11.3#* 0.57±0.12#*对照组 治疗前 30 233.1±86.1 21.6±7.1 91.2±20.5 2.38±0.52治疗后 204.7±81.6# 18.6±6.4# 92.6±18.5 2.12 ±0.38

3 讨论

慢性肾衰竭在传统中医记载中没有相应称谓，但根据其临床表现，分属于“水肿”、“虚劳”、“癃闭”、“淋证”、“关格”、“呕吐”、“腰痛”、“肾劳”、“肾风”等疾病范畴。慢性肾衰竭多因先天不足、房劳多产、饮食不节、情志内伤、感受外邪、劳倦内伤、久病体虚等直接或间接地导致。本病病机复杂，虚实夹杂，寒热互见。虽临床表现各异，但其病机演变总与肺脾肾三脏功能失调、三焦气化失常、痰浊瘀血内蕴有关。而脾肾不足是其病机关键与根本，脾肾两虚贯穿始终[3]。其中又以气阴两虚型最常见，治疗以大补阴丸合二至丸加减。

大补阴丸出自元代朱震亨之《丹溪心法》，原名“大补丸”，作用为降阴火，补肾水。朱丹溪根据“阳常有余，阴常不足”的理论，阐发虚劳病的病机为阴不足以配阳，水不足以制火，精血亏损，相火熬煎，真阴消烁所致，故拟大补阴丸[4]。该方用知母、龟板、熟地以滋阴填精，救水之源；黄柏清泄下焦之火，以免阴精亏损；方中熟地与龟板的用量较重，足见此方以滋阴培本为主，降火清源为次。适用于阴虚火旺的肾衰患者，症见乏力，腰酸，手足心热，盗汗，口干，舌红少苔，脉细数。二至丸原载《医方集解》，由女贞子、旱莲草按1∶1的比例组方，具有补益肝肾，滋阴止血的功效[5]。与大补阴丸联用增强滋阴补肾的功效，尤适用于合并慢性肾炎尿血的患者。在以大补阴丸和二至丸为主方的基础上，加入炒白术、生黄芪、炙黄芪、茯苓健脾益气，振奋后天之气，脾肾双补；大黄泻热通腑，排浊祛瘀；水液代谢异常，水湿内停，郁而化热者，可加蒲公英、土茯苓、穿山龙、白花蛇舌草等清热利湿解毒之品；脾肾两虚，气血生化无源，出现贫血者，可加黄芪、当归益气养血；肾病日久，由气及血，肾络痹阻而导致瘀血者，可加葛根、丹参、水蛭等活血化瘀药；水肿者可加桑白皮、大腹皮、茯苓皮利尿消肿；阴虚盗汗者加山萸肉、地骨皮滋阴退热；蛋白尿甚者加青风藤、海风藤、海桐皮；夜尿频，可加金樱子、芡实、桑螵蛸固涩精液；腰痛，可加桑寄生、菟丝子、独活补肝肾、强筋骨。

现代医学研究表明，大补阴丸[6]具有抗炎、调节免疫及降糖的作用，不论对体液免疫还是细胞免疫均具有显著调节作用。大黄可提高血浆渗透压，抑制近曲小管和髓袢升支粗段小管Na+-K+-ATP酶活性，起到延缓肾衰竭的作用。丹参可减轻肾小管间质损伤，减少蛋白尿，减轻肾小球硬化程度，用于治疗慢性肾衰竭，疗效显著。它还能增加肾血流量，并有利尿降脂作用。黄芪通过改善肾脏血流动力学，降低肾小球高滤过状态，抗氧自由基，调节蛋白及脂质代谢，减少肾小球硬化和肾间质纤维化的发生，并使受损的肾小球毛细血管及肾小管功能恢复。在某种程度上阻止了肾功能的进一步恶化。

临床观察证实：大补阴丸联合二至丸加减治疗气阴两虚型CRF可显著改善临床症状，降低血肌酐、尿素氮，提高血红蛋白水平，临床安全性与耐受性良好。可延缓肾衰进展，提高患者生活质量。