刘颖,邹国娟,陈燕媚（广州市第十二人民医院,广东 广州 510405）

脑卒中是一种由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍的临床综合征[1]，是一种常见的疾病[2]，脑卒中后吞咽障碍是脑卒中最为常见的并发症[3]，有研究显示其发生率为37%-78%[4]。卒中合并吞咽障碍极其容易导致患者营养不良、误吸、肺部感染，严重影响患者生活质量，甚至危及患者生命[5]。有研究指出，脑卒中后吞咽障碍患者主要为老年人群，其发病后在生理、心理等方面均存在着较大的压力，很容易产生焦虑、抑郁等负性情绪，导致患者对康复治疗的依从性不佳，影响康复效果[6-7]。因此，提高脑卒中后吞咽障碍患者的锻炼依从性和改善其自我管理行为十分重要。时机理论（Timing it right framework）是由Cameron等人提出的在患者疾病诊断期、稳定期、出院准备期、调整期及适应期根据患者动态变化的需求提供具体的健康教育和信息支持，满足患者的需求，从而提高患者的自我管理能力，改善患者生活质量[8-9]。因此，本研究以时机理论为指导，对脑卒中后吞咽障碍患者的锻炼依从性和自我管理行为进行干预，效果明显，现报告如下。

1 研究对象及方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，将2019年1月-2021年6月在我院神经内科就诊的脑卒中患者86例作为研究对象。研究对象纳入标准：①确诊为脑卒中患者；②卒中后并发吞咽障碍患者；③患者意识清楚、生命体征平稳；④患者对本研究知情同意，自愿参与研究。排除标准：①合并有其他严重疾病无法正常进食者；②合并有其他严重疾病患者；③患者无法正常沟通、有精神障碍。采取非同期对照方法将患者分为对照组和观察组，每组43例。其中，对照组中男26例、女17例，年龄53-62岁，平均年龄（57.92±4.93）岁，文化程度：小学及以下11例、中学26例、大学及以上6例，病程1-3年，平均病程（2.32±0.05）年，脑梗死20例 、脑出血23例。观察组中男24例、女19例，年龄52-63岁，平均年龄（58.86±5.27）岁，文化程度：小学及以下14例、中学25例、大学及以上4例，病程1-3年，平均病程（2.16±0.14）年，脑梗死22例、脑出血21例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），本研究经过医院伦理委员会批准（伦理审批号：LL2019-015）。

1.2 干预方法 两组患者均遵医嘱接受营养干预、对症治疗、病情观察、心理护理和健康教育等。观察组在此基础上采取以时机理论为指导的护理干预，具体措施如下：（1）成立以时机理论为指导的护理干预小组，小组成员包括护士长1名、责任护士2名，护士3名及主治医师1名。小组成员均为本科以上学历，工作经验均在3年以上，且具备卒中后吞咽障碍护理知识技能。对小组成员进行时机理论培训，培训合格后方可加入研究。（2）以时机护理为指导，编制“卒中后吞咽障碍护理手册”，结合卒中吞咽障碍患者所处的阶段制定具体的内容。手册内容以诊断阶段、稳定阶段、出院准备阶段、调整阶段、适应阶段5个时期分别围绕专业知识、康复技能、饮食指导、意外状况、生活护理、心理支持等内容进行编制。（3）干预实施：干预时长从患者住院至出院后3个月，主要包括：①诊断期：在脑卒中患者入院24小时经口进食或服药前，由医师及护士使用EAT-10量表[10]对患者是否存在吞咽障碍进行筛查和诊断，向患者发放卒中吞咽障碍患者康复手册，并向患者解释疾病发生原因、可能带来的后果，鼓励患者选择健肢进食，根据吞咽障碍程度在床旁悬挂防误吸标识，主动建立良好、信任的护患关系，引导患者宣泄负性情绪。②治疗期：此期患者较为关注吞咽障碍发生的原因，并希望从医护人员处得知恢复程度。在这个阶段护理人员主要为患者提供吞咽技能训练、信息和情感支持。采用视频、现场示范和床旁指导方式引导患者进行吞咽技能训练，每天1次，每次20min，每两周对患者吞咽功能进行评估，吞咽功能恢复至一级后可在每餐进食中增加流质食物200ml，若无呛咳，可拔出导管，对进食食物选择、进食时间、进食姿势及每口进食量进行讲解，每日给予口腔护理2次，每天床旁宣教吞咽障碍的危险因素和成功案例，增强患者康复的信心。③出院准备期：患者出院前48小时，向患者指导应急急救处理措施、吞咽功能康复训练和进食的注意事项，强调自我训练对康复预后的影响，指导照顾者协助、督促患者进行自我康复训练，并在出院前对患者和照顾者进行考核。④适应期：患者出院3个月后对患者进行电话随访，关注患者的社会融入情况和自我康复锻炼状况，鼓励患者在社区进行自我康复，对吞咽功能恢复不佳的患者给予情感支持并提供科室帮助途径，解答患者居家康复中的疑惑。

1.3 观察指标 ①自我管理行为：采用自我管理行为量表[11]，在患者出院当天对其卒中后吞咽障碍自我管理水平进行调查，调查内容包含日常生活管理（8个条目）、疾病医学管理（15个条目）、情绪管理（4个条目）3个维度。共计27个条目，总分范围27-135分，得分越高表示患者的自我管理行为越好。②锻炼依从性：在参考相关文献的基础上[12]，自制卒中后吞咽功能锻炼依从性量表，在患者出院后1个月内评价患者的功能锻炼依从性，量表涵盖吞咽功能锻炼依从性、吞咽锻炼监测依从性、主动寻求帮助依从性三个维度，共14个条目，各条目采取1-4级赋分，从“完全做不到”、“偶尔做到”、“基本做到”、“完全做到”，依次赋1-4分，总分56分，得分越高表示患者的功能锻炼依从性越好。③吞咽障碍得分：采用饮水试验对患者吞咽功能进行评价[13]，主要措施为出院1个月后准备50ml的温水让患者饮用，由小组成员对患者饮水情况及饮用完成时间进行记录，取两者平均值作为患者饮水试验的最终得分，得分范围为0-10分，0分表示患者吞咽功能良好、无吞咽障碍，10分表示患者吞咽障碍严重、无法正常吞咽。

1.4 统计学方法 采用Epidata3.1软件对涉及数据进行录入，采用SPSS21.0统计软件进行数据分析，对自我管理行为、锻炼依从性得分、吞咽功能得分采用均数±标准差进行描述。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 干预前后两组患者的自我管理行为得分比较 干预前，两组患者日常生活管理、疾病医学管理、情绪管理得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者日常生活管理、疾病医学管理、情绪管理得分均高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 干预前后两组患者自我管理行为得分比较

2.2 出院后两组患者吞咽功能锻炼依从性比较 出院后，观察组患者的吞咽功能锻炼依从性、吞咽锻炼监测依从性、主动寻求帮助依从性及依从性总分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者出院后吞咽功能锻炼依从性比较

2.3 干预前后两组患者吞咽障碍得分比较 干预前两组患者的吞咽障碍得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组患者的吞咽障碍得分为（6.35±1.33）分，低于对照组的（7.62±1.82）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组患者干预前后吞咽障碍得分比较

3 讨论

吞咽是一种反射活动，是脑卒中患者因吞咽中枢和相关神经损伤，引起的吞咽时间过长、喉腔封闭不全、舌体复合体运动异常等现象，从而导致食物无法顺利进入胃内，引起误吸、继发性肺炎、感染等问题[14]。对于脑卒中后吞咽障碍患者，目前并无特效药物，常通过康复理疗、康复锻炼促进患者吞咽功能恢复[15]。但是，卒中后吞咽障碍需要长期锻炼并且多数患者缺乏疾病相关知识，患者出院后经常会出现吞咽锻炼依从性差、自我管理行为不佳等问题，进而影响患者的康复效果[16]。

本研究在时机理论的基础上，对患者不同康复阶段实施针对性的照护干预，对患者的疾病康复不同阶段需求提供相应的照护，并对家属的照护技能提供指导，提高其出院后居家照护能力，提高患者的康复依从性。本研究结果显示，干预后观察组患者的自我管理行为和吞咽功能锻炼依从性均较对照组有所提高（P＜0.05），这与张晓萌[17]的研究结果一致。分析原因可能是因为传统的护理方式主要是为患者提供常规的健康宣教和康复锻炼指导，宣教内容主要是集中讲解卒中后吞咽障碍锻炼相关知识，但是由于宣教方式单一、宣教内容过多以及患者记忆、理解能力不同等原因，使患者对疾病认识不深入，从而导致患者的康复锻炼依从性较差；此外，传统的护理虽然为患者提供康复锻炼指导，但是由于患者缺乏系统的医学知识，在实际生活中缺乏具体的日常康复知识，从而在日常活动中缺乏行动依据。本研究结合时机理论，针对患者不同阶段的需求制定不同的照护和健康指导方案，在满足患者疾病护理需求的基础上，提高患者生活照护能力，满足患者出院后居家期间的生活护理需求，为患者出院奠定基础。

此外，本研究显示干预后观察组患者的吞咽障碍较干预前有所改善，提示基于时机理论的护理干预能够改善患者的吞咽功能。分析原因，可能是因为通过对不同时间段的护理干预，采取疾病健康指导和生活指导等措施，帮助患者获取出院后的护理知识技能，同时对患者出院后的康复进行监管，进一步加强了患者对疾病的认知，从而强化了患者的依从性和自我管理行为，进而改善了患者的吞咽障碍程度。

综上所述，时机理论在脑卒中后吞咽障碍患者护理中的应用可以改善吞咽障碍患者的自我管理行为、康复锻炼依从性，降低患者吞咽障碍程度。但是，本研究样本量较小、干预时间尚短，存在一定的局限性，对于时机理论在脑卒中后吞咽障碍的应用还有待进一步深入研究，并观察远期效果，以进一步提高脑卒中后吞咽障碍患者的预后。