张瑞环（广州中医药大学第一附属医院,广东 广州 510405）

肝癌在中医学中归属于“癥瘕、积证”等范畴，是中国最常见的癌症之一，绝大部分肝癌患者确诊时已到中晚期，临床治疗以手术及介入为主，使用靶向药物也是重要的治疗手段，瑞戈非尼是一种口服多靶点酪氨酸激酶抑制剂[1]，治疗肝癌疗效显著，但该药的不良反应较多，有高血压、手足综合征、口腔黏膜炎、肝功能损害等[2]，其中，以手足综合征最常见[3]，手足综合征主要发生在重复压力或摩擦的皮肤表面，如手掌、脚底，临床表现有疼痛、发红、扁平水疱、角化过度、水疱、感染等，因此肝癌患者在服用靶向药物抗癌过程中，医护人员需要严密观察，针对患者出现的不良反应给予及时干预，以提高患者进行靶向治疗的依从性，避免中断治疗，保证药效。中医护理技术经过不断的发展，在临床得到广泛的应用。我院作为一个三级甲等教学中医院，亦大力提倡在临床中使用中医护理技术缓解患者的症状。2022年7月，我科收治了一例因口服瑞戈非尼出现严重手足皮肤反应伴疼痛及不寐的患者，经过辨证，我科先后通过耳穴压豆、穴位贴敷、中药外敷、耳部全息刮痧、雷火灸、辨证施膳等多项中医治疗方法，有效缓解了患者的症状，现报告如下。

1 病例介绍

江某某，男，72岁，原籍出生，无烟酒不良史；适龄婚育，育有一子，家庭和睦，平素妻子合住，性情偏激，有医保，享受退休职工待遇，否认食物及药物过敏，发病节气：立夏，因“确诊肝癌3月余”于2022年7月7日入院，患者2022-03-20无明显诱因出现纳差、腹胀，进食油腻食物、饱餐后症状明显，遂于2022-3-19至中山市陈星海医院就诊，查肝胆胰脾彩超：肝内多发实性占位（最大约84mm×58mm）。上腹部CT平扫+增强：考虑肝脏左外叶肝细胞癌合并肝内多发转移子灶，门脉左支受压变窄及伴癌栓形成。于2022-04-07、2022-05-08在我院行TACE术，术程顺利，术后恢复良好。2022-5-5复查CT示：考虑双肺多发转移瘤，左侧胸膜转移，累及第7后肋。遂于2022-04-15、2022-05-06予赛帕利单抗240mg vd、2022-5-27予赛帕利单抗240mg vd d1+瑞戈非尼120mg qd抗肿瘤治疗，于2022-6-21开始予口服瑞戈非尼靶向治疗，每天1粒，每粒160mg，既往“大三阳”病史10余年，未经系统诊疗，未服用药物。患者目前无传染性。现为进一步诊疗，来我院门诊就诊，门诊拟“肝恶性肿瘤”收入院。入院症见：入院后患者生命体征平稳，T：36.5℃，P：81次/分，R：20次/分，BP：134/83mmHg，神志清，精神可，诉口服瑞戈非尼19天后双手、双足开始出现手足皮肤反应，现双手、双足见散在不对称性淡红色斑块、水疱、部分水疱破损溃烂，见图1，疼痛难忍，数字疼痛评分（NRS）评分7分；左胸肋疼痛，NRS评分4分，夜间为主；偶有饱餐后腹胀，纳眠差，二便可。入院后患者的中医诊断：肝癌（肝肾亏虚，脾虚湿瘀），西医诊断：肝恶性肿瘤。入院后完善各项检查，胸腹盆腔CT结果回报：肝左外叶原发性肝癌、右肺尖钙化灶，双下肢静脉彩超结果回报：左下肢浅静脉曲张，双下肢动脉彩超结果回报：双下肢动脉轻度硬化伴小斑块形成，无痛胃镜结果显示：胃溃疡，抽血结果甲胎蛋白28243ng/mL，癌胚抗原2.22ng/mL，糖类抗原12527.24U/mL，C-反应蛋白68.8mg/L，白蛋白29.9g/L，降钙素原0.62ng/ml。入院后西医予恩替卡韦分散片抗病毒，塞来昔布胶囊口服、双柏散外敷止痛，注射用还原型谷胱甘肽护肝，日达仙、甘露聚糖肽注射液增强免疫，人血白蛋白补充白蛋白，百多邦外涂双手足皮肤溃烂处。中医以健脾益气、疏肝解郁为法，斑蝥酸钠注射液以攻毒散结，活血逐瘀；康莱特注射液益气养阴，消癥散结；专科量表评估：NRS疼痛评分：7分，BI指数自理评分：80分（无需依赖），匹兹堡睡眠指数量表评分：17分（睡眠质量很差），易醒，醒后疲乏感，夜尿3-4次每晚。中医护理评估：望诊：精神疲倦，面色晦暗，皮肤黄染，体型正常，皮肤未见蜘蛛痣，双手见肝掌，关节附近处见脱皮，角化过度；双足见脱皮，角化过度，水疱破溃后新的表皮生长，舌淡红，苔黄腻，中间有裂纹，边有齿痕，舌底络脉迂曲，唇少华，小便色黄；大便正常。闻诊：言语清晰，呼吸正常，无咳嗽、呃逆、哮鸣、呻吟等异常声音等，未闻及特殊气味。问诊：无发热畏寒，出汗多，晚上明显，腰膝酸软，夜尿频，大便正常，纳差，一日三餐，一餐半碗米饭，进餐量较前减少一半，偏好甜食，右上腹部间歇性疼痛，无耳聋耳鸣，少许口干口苦，睡眠差，易醒，夜间连续睡眠仅1-2h，醒后疲乏感，男性，性情易怒。切诊：脉弦滑，腹有结块。八纲辨证：阴阳：问诊口干口苦、望诊舌淡红、苔黄腻，属阳证；表里：病位在肝、有腹痛结块、致气机不畅，属里证；寒热：小便频、色黄、苔黄腻，属热证；虚实：腹痛结块属实证、腰膝酸软、汗出较多且舌边齿痕属虚证，辨为虚实夹杂，本虚标实之证。患者于2022年7月16日顺利治愈出院。

图1 患者手足皮肤

2 患者主要的护理问题及相应的护理措施

2.1 皮肤完整性受损 与口服靶向药物内营卫紊乱、外三邪侵袭有关。患者因病情需要仍继续口服瑞戈非尼靶向药治疗，如何帮助患者有效干预口服靶向药后手足皮肤反应是护理的难点。①常规护理：责任护士指导患者衣物选用纯棉柔软的材料，卧床休息时抬高上、下肢各30度，以促进肢体静脉回流，保持皮肤清洁干燥，指甲平短，以防抓破皮肤，引起继发性感染。穿宽松有衬垫的鞋子，避免日常摩擦双手双足皮肤。遵医嘱予尿素乳膏涂抹于洗净的患处，并轻轻抹匀以促进吸收，8小时1次，予莫匹罗星软膏（百多邦）外涂双手、双足皮损处，用消毒的剪刀剪去手足脱皮掀起的部分。②专科护理：指导患者每天20:00-20:20倾听五音中的角调音乐，如《胡笳十八拍》、《平阳落雁》、《梅花三弄》、《春风得意》、《江南丝竹夜》等疏肝理气、解郁助眠。按医嘱予耳穴压豆治疗，取穴：脾、胃、肝、肾、内分泌、耳尖，每天按压3次，每次按压30次，隔天1次，以调节脏腑功能。③服药护理：嘱患者口服瑞戈菲尼片时与食物同服，食物宜低脂食物。④饮食护理：饮食上注意避免进食辛辣、腥发、刺激性的食物。辅以化痰利湿的食品，如白萝卜、莲子、薏苡仁、赤小豆等。忌大温大热之品。食疗方：赤小豆薏苡仁粥。经过干预，患者入科第5天，双手双足皮肤全部已结痂愈合，未见水疱和脱皮。

2.2 疼痛 与水饮凌肺，肺气失宣有关。按医嘱予本院自制中成药五味双柏散中药外敷，五味双柏散主要成分为大黄、侧柏叶、黄柏、薄荷、泽兰等，具有清热解毒、消肿止痛的功效[4]，药物现用现配，使用时将双柏散粉剂用温水调和，佐以蜂蜜，调制成直径15cm、厚约2mm的圆饼状，将药物直接外敷在患者的胸肋部，每天一次，每次4小时。责任护士指导患者行六字诀（嘘字）呼吸吐纳训练[5]，六字诀与五脏相应，分属五行，（嘘字功）与肝脏相应，不但可以舒肝平肝气，而且可通过发音吐字对胸腹腔进行规律的按摩，以祛邪安脏、行气活血，从而改善血液循环，提高运动耐量，进而缓解腹部疼痛[6]，频率为每日3次，早、中、晚各一次，每次5-10分钟，呼吸训练时采取坐位或站立位进行。肝属木而性喜条达，主疏泄，为藏血之脏，五色中，肝对应青色，因此指导患者饮食上宜疏肝理气之品，如柴胡炖瘦肉，可进食绿色蔬菜、萝卜、山楂、莲藕、金银花、菊花、合欢花等。7月8日晚上患者出现爆发性疼痛，疼痛评分为9分，无法忍受，按医嘱予口服精神I类药物氨酚羟考酮止痛，口服药物30分钟后评估患者疼痛评分为7分，疼痛效果控制不佳，经过循证后按医嘱采用腕踝针镇痛[7]，腕踝针镇痛频率：术后第2天每日1次，连续针刺3次后改为隔日1次，每次1小时，选择右下2、3区为主要针刺区域。中医认为，不通则痛，通则不痛，腕踝针是通过刺激皮部，调整相应经络和脏腑的功能，促使气血运行通畅[8]，达到止痛效果。治疗后第6天患者NRS评分最高为3分，患者诉可以忍受，未出现爆发痛，疼痛发作时无规律，无诱发因素，无伴随症状，效果满意。

2.3 不寐 与肾阳亏虚，阳不入阴有关。患者因夜尿频繁，加上疼痛，影响睡眠。护理上予保持病房安静舒适，光线柔和，温湿度适宜，避免噪音刺激，护理人员夜间查房及操作动作宜轻。按医嘱予耳部铜砭全息刮痧，双耳交替刮拭，隔天一次，该操作在白天进行，耳部全息刮痧是通过虎符铜砭沾取少许刮痧油在耳部穴位自下而上、由外向内、由前到后进行刮拭，刮拭部位：全耳部，以肝、肾、脾、心、三焦、角窝上、尿道、输尿管为重点穴。据研究，耳部全息铜砭刮痧疗法结合了铜砭刮痧和耳穴贴压疗法的双重作用，借鉴黄铜刮痧增强“气”的深度渗透以及穿透力，产生抗炎和免疫保护作用；同时刺激耳穴达到疏通经络、养心安神的效果[9]。在耳部刮痧的第2天，按医嘱予雷火灸治疗，雷火灸治疗与耳部全息刮痧间隔治疗，同样为隔天1次，方案：罩位+带腧穴（气海、关元、肾俞、肝俞、上髎、下髎穴），手法：平补平泻行温灸，雷火灸药力峻、火力猛、渗透力强、灸疗面广，其燃烧产生的辐射能量渗透到深部组织，达到温肾固阳、改善膀胱气化功能、升调气机等功效[10]。指导患者行经络拍打操，见图2，每日一次；择时：申时（15:00-17:00足太阳膀胱经当令），原则：先阳经后阴经。经络拍打操通过刺激体表特定经络和穴位反射[11]，引导、激发“经气”，对脏腑功能产生影响，以达到阴阳平衡、脏腑协调、促进睡眠的目的[12]。针对患者肾阳亏虚给予相应的饮食指导，肾阳为一身之元阳，肝火得清，则能吸引阳气入阴，指导患者食用养心安神、滋补肾阳之品，如百合枣仁炖瘦肉、核桃枸杞煲鸡蛋，适当进食韭菜、黑豆、黑芝麻等。经过积极的干预，患者的匹兹堡睡眠指数量表评分由17分（睡眠质量很差）降为8分（睡眠质量还行）。

图2 经络拍打操顺序

2.4 纳差 与脾气虚弱、胃气上逆有关。护理上给予保持病房整洁，光线色调柔和，无异味刺激。指导患者选择易消化的食物，如蔬菜、水果、山药、小米、百合等，指导患者少食多餐。协助患者以淡盐水或漱口水漱口，保持其口腔清洁。指导患者采用放松术，如聆听舒缓的音乐、做渐进式的肌肉放松等。按医嘱采用本科自制穴位贴敷方（醒胃方）在患者的足三里、三阴交、中腕、关元穴位进行贴敷，以调理脾胃。经过调理，患者胃纳情况较前好转，每餐从能吃半碗饭变成1碗饭，饱食后未诉腹胀。

3 出院后的延续性护理

指导患者避风寒，慎起居，早睡早起，规律服药，勿擅自增减药量，晨起每天一次行经络拍打操，定期门诊复查肝功能及血常规。饮食宜食用补益肝肾之品，如核桃、枸杞、木耳、圆肉、黑芝麻等，适当进食健脾祛湿化瘀之品，如山药、陈皮、玫瑰花、金桔饼、佛手、茯苓等，推荐食疗方：莲子百合红枣桂圆汤、海参陈皮粥、玉参焖鸭、赤小豆薏苡仁粥。

4 护理体会

该患者入院时通过望、闻、问、切四诊合参，本病辨病属“肝癌病”范畴，辨证为“肝郁脾虚”，缘患者平素情志不调，肝气郁结，木盛乘土[13]，致脾气亏虚，健运失常，脾胃运化受纳水谷功能受损，胃气上逆故纳差，进食后腹胀，痰瘀凝结日久变生积块，口服靶向药物治疗导致患者机体气机运行紊乱、血气不足，进而经脉受阻，温煦之气、荣养之血无法润泽皮肤，而毒邪经久沉积，进而损伤皮肤，使之干燥、脱皮；水饮凌肺，肺失宣降，故左侧胸胁部疼痛。通过对本例患者的护理过程中，不断发掘中医护理技术新手段，在循证护理的基础上结合中医辨证思维，解决患者手足皮肤综合征、疼痛及不寐的护理问题，为中医适宜技术的临床应用提供更多的依据，但本个案选择的中医护理技术有耳穴压豆、穴位贴敷、五音疗法、腕踝针、雷火灸及耳部刮痧等多种中医护理技术，疗效虽然得到肯定，但是技术项目较多，今后仍需积极探讨具有针对性、能较好解决病人问题的干预技术，古人云：“善医者先医其心，而后医其身”，在做好患者病情观察与护理的同时，也需要兼顾情志护理，建立良好的护患关系，以提高患者对治疗的依从性。