李强,韩雪（天津市河西区陈塘庄街社区卫生服务中心,天津 300222）

由于我国老龄化的到来，高血压发病人数越来越多。作为心脑血管疾病重要风险因素之一，控制血压可以大大降低心脑血管事件的发生率。多数高血压患者采取规范的生活方式和治疗后能够很好地控制血压水平，但也有一部分病人经过搭配足量的包含利尿剂在内的3种或3种以上降压药仍不能使血压正常达标，称之为难治性高血压。老年难治性高血压在高血压的临床治疗当中属于一个比较棘手的问题，这类患者的血压之所以控制不好，关键是其肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的活性过高[1-2]。螺内酯可竞争性抑制醛固酮，对肾小管外靶器官也产生效果，常被用作高血压的辅助药物[3]。该药治疗高血压常规剂量40-80mg，但临床应用中可产生一些不良反应，特别是会引起高钾血症、心律失常，引起人们关注。为保障疗效和安全性，本研究探讨了小剂量螺内酯治疗老年难治性高血压的使用效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年10月-2019年10月期间180例老年难治性高血压患者，以随机数表法均等分成两组，纳入标准：①临床诊断其符合难治性高血压的标准[4]；②年龄在60岁以上；③意识清楚，能配合治疗研究，签署知情协议书；④未曾应用醛固酮拮抗剂。排除标准：①已有心、脑、肾功能异常者；②严重脏器损害者；③原发恶性肿瘤及有病灶转移者；④继发高血压患者；⑤药物过敏或有其他药物禁忌者；⑥应用糖皮质激素等可影响血压药物者。常规组病例90人，其中男性49名、女性41名；平均年龄（64.42±3.57）岁；平均病程（10.28±2.45）年。实验组病例90人，其中男性46名、女性44名；平均年龄（65.36±5.42）岁；平均病程（10.76±3.18）年。两组一般资料无显著性差异（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 治疗方法 常规组：予以不良生活方式纠正，如限盐（＜5g/d）、控制体重、减少高热量食物摄入、戒烟等，此外给予三种降压药：硝苯地平10mg，厄贝沙坦75mg，氢氯噻嗪25mg，均为1次/d口服给药。实验组在常规组基础上，给予20mg螺内酯口服，1次/d。

1.3 观察项目 均连续给药4周后观察对比治疗前后的收缩压和舒张压，评估临床疗效，记录不良反应情况。

具体疗效[5]标准为：①显效，指治疗后血压恢复正常，或收缩压下降25mmHg以上，舒张压下降15mmHg以上，症状体征消失或明显减轻；②有效，指治疗后血压明显降低，但收缩压下降25mmHg以内、舒张压下降15mmHg以内且未达正常水平，症状体征出现改善；③无效，指治疗4周未达上述疗效标准者。

1.4 统计学方法 将数据录入Excel并以SPSS20.0软件进行分析，计数资料皆以n（%）表述，采用χ2检验；计量资料皆以()表述，采用t检验；有序分级资料采取Ridit检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

两组治疗前监测血压值无显著差异（P＞0.05）。两组治疗前后血压监测值均有明显变化，且实验组血压改善程度优于常规组（P＜0.01）；实验组临床疗效明显优于常规组（P＜0.01）；两组均无严重不良反应发生，两组不良反应情况无显著差异（P＞0.05）。详见表1-3。

表1 治疗4周前后两组血压监测值变化(,mmHg)

表1 治疗4周前后两组血压监测值变化(,mmHg)

注：治疗后，两组对比，*t=33.9341，P=0.0000；#t=15.6607，P=0.0000。

组别（n=90） 时间 收缩压 舒张压常规组 治疗前 152.01±5.63 96.16±6.25治疗后 141.27±3.34* 90.72±4.15#t-15.5646 6.8790 P-0.0000 0.0000实验组 治疗前 151.73±4.28 96.73±5.58治疗后 123.52±3.67* 81.64±3.61#t-47.4676 21.5404 P-0.0000 0.0000

表2 两组临床疗效对比[n(%)]

表3 两组不良反应对比[n(%)]

3 讨论

我国高血压控制率（不足10%）相对于发达国家而言（约30%以上）还有非常大的差距，若究其原因，未能及时规范治疗难治性高血压患者，是导致高血压控制率较低的一大因素。在难治性高血压患者中，不健康生活方式、生物-心理、药物等诸因素都产生了一定的作用。很多学者提出，RAAS的活性过高是难治性高血压发生的重要原因[6]。肾素（Renin），也叫做血管紧张素原酶，为肾小球旁复合体中的颗粒细胞产生的蛋白水解酶，流经致密斑原尿中的钠离子浓度等因素可调节肾素的分泌，它可与血液中血管紧张素原进行反应而转化为血管紧张素Ⅰ（Angiotensin Ⅰ），后者又进一步可转化为血管紧张素Ⅱ并被赋予活性，从而刺激小动脉使其收缩，同时可促使肾上腺皮质产生大量的醛固酮（Aldosterone）。醛固酮能激活交感神经和抑制副交感神经，增进肾脏对于钠离子和水分子的再吸收，导致水钠潴留，造成血容量的增加，同时可引起血管内皮功能障碍，下调血管舒张和压力感受器反射水平，促使血压升高[7-8]。醛固酮的受体拮抗剂螺内酯能够与醛固酮竞争机体内受体点位，其降压作用的基础便在于此，它除了能产生一定的促进水钠排泄作用之外，还可降低血管对儿茶酚胺的反应，改善血管平滑肌张力[9]。

螺内酯是一种常用的高血压辅助治疗药物，多项研究证实了其用于治疗难治性高血压的临床效果。但该药在40-80mg及以上剂量应用中可产生一些不良反应，特别是高钾血症、乳腺肿胀、心律失常等，从而引起内科医生和老年患者们的广泛关注[10]。本研究为保障其疗效和安全性，尝试探讨了小剂量（20mg/d）螺内酯治疗老年难治性高血压的使用效果。从本研究结果来看，两组基线监测血压值并无明显差异（P＞0.05），但在治疗后，两组患者的血压监测值均发生了一定的降低，且实验组血压降低幅度要优于常规组（P＜0.01）。评估两组临床疗效可见，实验组疗效明显优于常规组（P＜0.01）。且两组治疗期间都没有发生严重的不良反应，在老年患者中应用小剂量螺内酯的疗效和安全性均值得肯定。

综上所述，小剂量螺内酯对难治性高血压患者的治疗效果显著，安全性较高，值得在老年难治性高血压患者中进行推广应用。