何慧,覃晓静（广西梧州市妇幼保健院,广西 梧州 543000）

孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）是一类以不同程度的社会交往和交流障碍、狭隘兴趣、重复刻板行为以及感知觉异常为主要特征的神经发育障碍性疾病，根据功能损害和障碍严重程度可区分为轻、中、重度[1]。由于目前临床尚无治疗孤独症的特效药物，仅可通过康复训练改善患儿的核心症状、促进智力发展[2]，且患病率不断上升，因此孤独症是严重影响儿童身心健康的神经发育障碍性疾病，已成为严重的全球性公共卫生问题[3]。如未进行有效的干预，60%-80%的ASD患者将终身致残[4]，因此，本研究采用结构化教学法对孤独症患儿进行干预，探讨该方法在提高儿童孤独症五大能区发育商方面的疗效，报告如下。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象 选择2019-2022年在我院儿童保健科就诊的孤独症患儿，纳入标准：符合美国精神疾病诊断统计手册第五版（DSM-V）的诊断标准。共127例患儿入组。根据患儿家长训练意愿，即患儿是否采用结构化教学法进行训练，将患儿分为实验组和对照组，实验组患儿采用结构化教学法进行训练，对照组患儿不采用结构化教学法进行训练。实验组有77人，男性62例，女性15例；前测时平均月龄43.27个月，后测时平均月龄54.23个月；对照组有50人，其中男性39例，女性11例；前测时平均月龄35.30个月，后测时平均月龄44.66个月。

1.2 方法

1.2.1 结构化教学法 结构化教学法（Treatmentand Educationof Autisticand Related Communication Handicapped Children，TEACCH）是一个教学策略，针对孤独症儿童的思想、学习和行为特点，通过评估儿童、设立目标、制订教学和训练计划以及具体设计和推行教学训练活动等系统的规划，来训练和教育孤独症儿童，也就是有组织、有系统和有策略地安排适合孤独症儿童学习和活动的教学环境、材料和程序。它的基本思想是把教学空间、教学设备、时间安排、交往方式、教学手段等方面作系统安排，形成一种模式，使教学的各种因素有机地形成一体，全方位地帮助孤独症儿童进行学习。课程内容包括模仿、粗细运动、知觉、认知、手眼协调、语言理解和表达、生活自理、社交、情绪情感、心理等方面。

1.2.2 评估工具及方法 运用Gesell发育量表对所有孤独症儿童进行逐项测查。Gesell发育量表由美国心理学家盖塞尔于1925年编制，北京智能发育协作组于1985年及1992年完成了两次内容修订，成为完整的0-6岁儿童智力发育量表。Gesell发育量表是儿童智力监测、制定干预方案及评价干预效果的理想量表[5]，是世界上公认的经典智力发育诊断量表。Gesell量表主要诊断适应性、大运动、精细动作、语言和个人-社交5个行为领域。本研究以能区的发育商DQ为观察指标，根据评估结果制定结构化的教学课程和训练计划，由专业训练师对患儿进行训练。训练满10个月再次运用Gesell量表进行评估。

1.3 统计学分析 将收集的数据资料整理后输入SPSS数据库，采用SPSS23.0软件进行统计分析。组内比较采用配对样本t检验；组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05表示有显著性意义。

2 结果

经过结构化教学法的训练，实验组患儿训练前后，在适应性、精细动作、语言和个人-社交上的DQ值有显著差异（t适应性=-4.531，P＜0.001；t精细动作=-2.588，P＜0.05；t语言=-4.623，P＜0.001；t个人-社交=-2.676，P＜0.01)。而对照组则无显著差异（P均＞0.05)。这说明接受结构化教学法训练的实验组患儿在适应性、精细动作、语言和个人-社交这四个方面均有显著改善，而对照组无显著改善。见表1。

表1 实验组和对照组治疗前后各能区的DQ值

3 讨论

儿童孤独症是一种严重的神经发育障碍性疾病，对患儿进行正常的社会生活和社交活动产生了严重的阻碍，如不及早进行干预，会影响患儿今后的独立生活能力，给家庭和社会造成负担。有追踪研究表明，超过一半的孤独症儿童成年后，在独立生活、教育接受度、职业以及人际关系等方面仍存在问题[6]。而6岁前儿童的智能发育情况、交往性语言和社交水平对孤独症儿童的预后有很大影响[7]，因此，早期干预显得尤为重要。

孤独症儿童通常需要高度结构化的教育程度，循序渐进的教学原则，并且孤独症儿童缺乏主动学习和与别人交往的愿望，针对这个特点在教学中采取有计划的结构化的教学方法和策略是十分必要的。本研究通过对77例实验组孤独症患儿经过为期10个月的结构化教学法训练，患儿训练后适应性、精细动作、语言和个人-社交等方面的发育商较训练前相比均有明显改善，适应性和语言两大能区提高最显著，其次是精细动作和个人-社交，大动作的训练效果则不显著，这与黄婉茹[8]研究得出经过结构化教学，孤独症患儿五个能区的发育商均得到显著提高的结果部分不一致，这可能是由于孤独症儿童的运动技能可能与遗传变异[9]、脑发育的异常[10]、小脑的完整性异常[11]、运动皮层兴奋性与抑制性失衡[12]等因素有关，同时与孤独症儿童的大运动受损通常没有其他能区受损严重，其运动落后表现可能较轻[13]，而家长在训练中也缺乏重视有关。有研究表明，运动发育落后与孤独症患儿临床症状的出现呈正相关[14]，手部灵活性和整体运动协调性较好的孤独症患儿，其社会沟通能力也较好，社会交往的障碍也更小[15]。因此，在今后的治疗中，应注意加强孤独症患儿大动作能力的训练，从而辅助提高其他能区的发育商，以使患儿各方面能力均衡发展。

不接受结构化教学法训练的对照组孤独症患儿在五个能区的发育商均无明显改善。这说明结构化教学法能够有效提高患儿的发育商，改善核心症状，这与张勤良[16]等人的研究结果部分一致。而且对照组不接受结构化教学法训练的患儿并不是完全没有进行治疗，而是大部分接受了其他训练模式，如单独的语言认知训练、感统训练、音乐疗法、游戏治疗、针灸理疗等。因此，本研究在一定程度上也证明了结构化教学法在提高孤独症患儿的发育水平上优于其他非结构化训练模式。

结构化教学法的两个基本策略为视觉安排和常规[17-18]。孤独症儿童的视觉辨别及记忆要优于听觉的辨别及记忆，对看到的东西比听到的内容更容易理解和记住。结构化教学法充分利用了孤独症儿童的视觉优势，运用实物、图片、像片、数字、文字这些可视性强的媒介来标明要学习的内容及步骤，帮助他们克服困难，从中学习，充分体现了以儿童为本的思想和扬长避短的原则。常规就是一些管理程序，用在日常生活中以适应环境要求。孤独症儿童往往缺乏理解学习环境的能力，他们不理解别人对他的期望和要求，不知道要做什么，如何做，何时开始，何时结束。认知的缺陷使他们不了解这些学习规则，言语交流质的缺陷使他们不可能通过交流去理解这些学习规则，而结构化教学法有组织、有系统地设计了教学环境，帮助儿童建立常规（先后常规、上下左右常规 、时间程序的常规、开始和结束的常规等）就能帮助儿童理解环境，适应环境的要求，掌握其中的意义及教导者的要求。从而避免了很多行为问题的产生，最终使儿童能较容易地独立跟上环境的要求。同时在训练中，孤独症儿童的情绪是否稳定是能否完成训练目标的关键。结构化教学法把与学习有关的资料、物品及工作步骤作了系统的安排，并且有醒目的视觉指示，在老师的帮助下，儿童能较容易地理解环境的要求和教学安排以及什么时候结束、可以得到什么奖励等，因此可以较快地进入工作状态，完成训练目标，情绪也不容易出现大的起伏[19]。

有学者提出结构化教学法可能会让孤独症患儿更加刻板。因此在训练中应注意结构化教学法的变通[20-21]。结构化教学法的使用并不是一成不变，当儿童不断进步，已掌握了某种技能，能独立完成某项工作时，部分结构化教学的策略就要慢慢改变，以避免新的刻板行为产生。比如完成工作的常规，如果儿童已熟练掌握，就可以不一一把物品放在工作盘中，而是让儿童根据工作程序表的指示去寻找需要的物品，以增强他独立辨别、选择的能力。又比如“完成篮”的使用，在儿童已经建立起“工作后要把物件放在一个特定的地方”这个概念，便可以把完成的项目放在桌子的一角。

综上所述，结构化教学法针对孤独症儿童的特点进行有组织、有系统和有策略地训练，能有效提高孤独症儿童的发育商，尤其是适应性和语言能区，具有较好的临床疗效。