周阳杰，郑玉清

（1.福建中医药大学 科研处，福建 福州 350122；2.福建中医药大学 人文管理学院，福建 福州 350122）

我国已经进入老龄化社会，且老龄化趋势呈现明显加速。据全国老龄委的推测，到21 世纪中叶，中国老年人口将迈向4 亿大关，慢性病发病率增加、严峻的卫生问题的出现、医疗费用持续增长，都是老龄化社会带来的负面影响[1]。

由于我国老年人口数量庞大，随着人口老龄化，在极大程度上医疗服务体系的一大难题将会重点放在居家养老上。为了减轻居家养老所产生的压力，一方面加强发展社会化养老服务体系是十分有必要的；另一方面社会化养老服务不能做到完全取代居家养老的精神抚慰，陪伴解压等作用；基于这些现状，构建基于医养一体化的老年健康管理云服务模式势在必行。

一、老年人健康管理现状及成因

（一）老年人患慢性病率仍需降低

2020 年中国卫生统计年鉴表明，慢性病患者数量超过2.6 亿人，慢性病引发的死亡人数将会占全部死亡人数的86.6%，每一百个死亡的人中有86 个都是慢性病导致的死亡，慢性病产生的疾病负担将超过总疾病负担的70%。预防和控制是慢性病防治的首要目的，通过降低患病率、早亡及致残率来保证伤残者和患者的生活品质[2]，健康管理正是协助人们在日常生活中采取行动来改善和保持健康。由此可见，健康管理是预防和治疗慢性病的迫切需求和重要手段。

（二）健康管理机制仍需健全

传统的医疗机构存在体制僵化、服务意识淡薄的问题，与人们的需求相距甚远，于是新型的健康管理产业应运而生[3]。但是，目前老龄化社会老年人健康管理研究成果的转化与快速老龄化的现实需求不相适应。数量众多的失能老人、慢性病老人无法通过平常的便捷方式和途径享受到健康相关产品和医疗技术服务。除此之外，有良好经济水平的老年人也不能接受提前支付费用的健康管理形式。因此，老年人无法对健康管理产生同感，健康管理目前并没有起到理想的效果。

（三）公共卫生服务仍需完善

最大限制下利用医疗资源、减少医疗成本、提高老年人的生活质量和健康水平是实施老年人健康管理的重要现实意义。由于各级医疗卫生组织机构无法准确为老年人建立健康档案、随访和跟踪管理并形成规范的分级标准和方法，老年人分级健康管理与其他管理项目缺乏有效衔接，老年人的健康管理无法得到全面覆盖；尤其是医疗保险费用欠缺完善的健康管理规划，只能缓解老年人看病的问题，这导致低回报却高投入的现象存在于老年人健康管理之中[4]。更进一步的是医护人员积极性不高和维持健康管理的高经济效益艰难等缺点也很突出。因此在我国人均资源有限的情况下公共医疗资源的合理配置成为医疗机构的一大难题。

（四）健康养老模式仍需改进

现有的养老模式更重视“养”，医疗部分缺失明显，无法适应人口普遍老龄化、老年人健康和养老需求，并存在资源缺乏、医养分离等问题，无法对中国老年人养老提供健康保障。根据医养结合养老模式的实践在我国各地试点的结果表明，老年人养老很大程度上限制在医疗机构，医养护三者相结合的高效模式无法形成，不能真正做到医疗机构与社区居家养老齐驱并行。目前的养老机构与医院的信息交互较少，一般很难实现质量高的医疗服务，仅仅为老年人实现基础的日常照料，其自身无法提供有效的治疗方法[5]。

综上所述，我国现在存在严峻的医与养脱节的现象，老年人在医养分离的基础下无法有效获得健康保障。因此，对医养结合新型健康养老模式的探索刻不容缓。

二、新型养老模式-老年健康管理云服务的提出

（一）老年健康管理云服务的概念

老年健康云服务平台基于社会对养老的需求，将最新计算机技术应用于健康管理和居家养老，通过数据挖掘精确分析评估老年人的健康状况。同时，云服务利用大量的医学知识，结合个人健康以及动态数据，择优为老人提供高质量的预防保健方案，为老年人提供健康云系统的个性化服务和自助健康服务，云服务还利用一对多用户的模式满足老年人的个人需要，给老年人良好的用户体验感。

（二）老年健康管理云服务的平台构建

构建居家养老云服务平台，可以从养老服务、数据源数据库和智能终端设备三个方面来构架。老年人将服务需求通过智能终端设备传递给云服务平台，平台根据老年人的需求，结合老年人的自身特质和性格特征，处理老年人的需求信息，最后反馈给老年人最适合的健康养老服务。图1 为居家养老云服务平台构建模型图。

图1 居家养老云服务平台构建模型图Fig.1 Construction model diagram of home-based elderly care cloud service platform

1.养老服务

居家养老模式以老年人的需求为基础，根据老年人的需求提供的定期养护服务，为老年人健康档案、健康评估、健康分类以及健康干预等方面提供多种健康管理服务，并实时将相关信息与老年人的子女分享，提交信息传递的高效性，减轻家庭心理负担成本。

2.数据源数据库

数据分类调查是建立云平台中的数据源数据库的重要手段。健康管理数据分为医院外的信息和医院内的信息两大类。医院外的信息包括医疗记录、智能硬件和环境监测。医院内的信息包括临床诊断、治疗以及就医行为等。根据不同的数据表达式的类型，可以利用关联数据库的方式存储以及读取信息并给予技术支持[6]。

3.智能终端设备

云平台与老年人二者的纽带是智能终端设备，配备智能终端的设备可以使老年人和云平台之间的沟通更加快速便捷。其流程如下：该平台通过对注册后的老年人的年龄、性别、精神状态、身体状况、教育程度以及智能设备使用的熟练程度等信息分析评估，利用信息技术打造精准老人画像，搭配可穿戴设备、智能手环以及智能语音手表等适合养老服务的智能终端设备。

三、新型养老模式——老年健康管理云服务的应用

（一）老年健康档案云服务

对老年人的健康管理具有重要意义的是构建相关健康档案，搜集老年人健康档案信息的主要方式是定期对老年人进行健康检查。可以测量老年人平时的体重、血常规、脉搏、心率、血压等指标，并将结果保存在文档中[7]。健康档案云平台可以云服务方式将老年人的动态健康数据实时发送至云端数据库，建立动态、完整、全面的电子个人健康信息档案，有助于医护人员了解疾病的产生和发展过程，了解患者身体的日常动态，以此更好的进行诊断和治疗。

（二）健康评估与分类云服务

云服务系统的云服务中心通过健康检查收集老年人的健康信息，利用大数据挖掘技术确定老年人身心健康评价标准。通过人工智能和专业医疗团队将人群分为三类：健康、亚健康和疾病。根据上述结果云服务平台需要加强对亚健康老年人的动态监测，及时对患者人群进行干预[8]。此外，根据老年人常见病的类型、不同状态老年人的分层情况以及不同层次的预防和管理方案，制定了不同层次和分类的医疗保健技术标准和操作规范。以老年人高发的高血压病症为例，健康管理服务机构根据不同的风险水平对其进行管理和控制。

（三）健康干预云服务

健康管理干预云服务能够根据中国老年患者的健康情况报告,提供具有针对性的健康管理干预方案。针对健康成长中的老年群体,整合他们现有的健康生活和工作方式,运用云服务进行线上或者网下的干预模式,发现可能会导致健康风险的影响因素；针对亚健康的中老年人群,提供及时的定期线下随访和专业的健康咨询；那些患病的中老年人群,直接为他们提供了就医和治疗的干预服务。通过云服务模式还可以实现社区或附近的医疗机构进行远程治疗和干预，例如社区可以为低危老年人提供教育指导和生活方式管理，对中危老年人采取干预生活习惯与物理治疗预防干预,血压不稳定的高危老年人应严格调节生活方式，采取药物干预和物理治疗。

（四）健康追踪云服务

实时监测老年人健康信息可以及时发现并分析老年人健康危险因素，通过科学饮食，适度增加运动量，坚持按时服药可以充分调动和激发老年人以及其家人自主健康管理行为的积极性进而降低某些疾病的发病率。对于预防和治疗慢性病加强老年人以及其家人健康生活方式管理是非常重要的,通过健康教育、行为规范等健康管理方法来纠正个人不良行为从而降低健康危险因素的风险是十分有效的。在疾病预防和健康改善的双重保障下可以圆满地完成基本公共卫生服务项目老年人健康管理任务。

四、老年医养一体化的实现方法

如何通过云服务解决养老的医疗难题？首先需要明确云平台健康管理组织架构，可以将健康管理的云服务平台分为三级管理组织架构。

在一级架构中，其功能包括：第一，使用智能家居设备或普通可穿戴设备为老年人生成血糖、血压、心率等健康信息进行测量，老年人可以在云平台上可以实时记录和查看；第二，实现通过移动端监测自己的健康状况包括健康数据和健康行为，提高自我管理的意识；第三，该平台主要使用对象是老年人，可以将相关数据自动发送给使用者的家人，在紧急情况时提供双重保障；第四，实现通过该平台和基层医生或、社区医生或家庭签约医生的互动。

在二级架构中，通过云平台，由社区或者基层医生构成的医疗团队将根据收集到的数据为每位老人编制健康档案，并有效实现对老人的长期护理。在“医学”领域，在专业医疗队伍的指导下，通过检测、分类、评估、矫正等环节，能够给患者提供药物、营养、心理治疗等生活方式指导。在“养护”方面，老年人患慢性病的可能性非常高，而且慢病的周期长，无法完全根治，只能通过长期服药和锻炼来降低风险。因此，社区或者基层医生可以使用云健康管理数据来预测感染的可能性和早期干预以防止疾病传播。

在三级管理框架中，由三甲医院的专家构成的医疗团队为老年人提供高质量的诊断、治疗策略和生活方式等健康管理计划，根据基层医师的需求提供咨询和转诊服务，实现专家资源向社会下沉，提高基本医疗服务质量。通过云平台，实现了三级甲等医院医生、基层医疗机构、患者三维沟通和信息交互。通过云服务管理平台可以保证基层机构与患者二者的动态数据监测和实时信息传输和交互。基层机构公立医院相互沟通来协调探索本地诊断、双重交付和社区康复的新型模式。根据以上讨论的管理云服务平台三层架构，可以从医生团队和平台建设两方面讨论。

（一）注重人才培养和衔接

在平台组织架构的二级和三级架构中，社区、基层医生以及由三甲医院组成的专家团队都发挥了非常重要的作用。云服务平台的核心是医生和护理人员，加强医养结合人才培养是重点。而现在我国智慧养老服务工作人员技能和能力的提升还不够，对于疾病的基本判断不够，降低了医生理论信息化研究的产出。如上海，每一百养老护理人员中拥有资格证书的护理人员只有17 人[9]。针对这些现状，首先要明确培养的是医养结合地创新型护理人才，相关部门需要进行技能和信息化能力的培养，同时在统筹工作的同时，在高等院校的各个平台上提供知识技能的培训，为医养结合提供更好专业的人才。其次，除了护理人员之外，基层全科医生的缺口较大，可以通过激励机制鼓励更多的全科医生到基层来促进医养结合的实现。

（二）重视慢病管理

近年来，随着老龄化进程的加剧，老年人的慢性病问题也愈演愈烈，而且慢性病治疗周期长，其引发的并发症通常会导致老年人生活能力下降，因此，将慢性病与云平台对接，推动“医养结合”势在必行。

首先，建立专门的慢性病医疗保障队伍。由三甲医院专家带头与社区或基层医生设立专门的慢病管理团队，该平台始终监控老年人的身体状况，及时排除风险。其次，预测慢性疾病风险。慢性病的发生是可以预防的，医生团队可以根据平台，运用多种诊断技术，及时帮助预防慢性病，从而降低感染风险，鼓励“医养结合”。老年慢性病通过医养结合的方式可以明显改善患者的生活质量因此[10]，积极响应中国健康战略，重视老年慢性病，利用云服务平台数据加强“医养结合”的实现。

（三）加强平台模块建设

在养老云服务平台加强模块建设，首先，对养老的各项功能进行了细化选择分类，将健康档案的基本信息等归为一类；其次，专门设立专门的老年慢性病模块，由专家团队对其进行管理，可以有效地提高老年人的生活质量。最后，加强顶层结构构架，制定具体的数据标准，打通医疗数据，加强各个环节之间的数据交互，同时在信息安全方面也要加强，可以建设信息安全模块，提高用户对平台的信任度。

五、政府行为视角下的老年医养一体化措施

（一）提升老年人健康管理理念

健康生活,意识先行。政府相关部门可以利用网络、社交媒体等方式对老年人进行常见病教育以及组织开展有利于老年人树立正确的健康管理观念,老年健康宣传周主要涉及两个基本方面的宣传和教育内容:一个就是老年健康的服务和养护政策;二是与老年人密切相关的健康知识，老年健康宣传周让老年人及其家人了解有效且重要的健康促进方法就是健康管理。

（二）重视健康管理服务质量

在当前健康管理需要社会多行业联动发展的大环境下，在政府的促进下，可建立学校-企业-医疗机构各界之间的合作，学校是培养健康专业人才的起点，企业则在推动职业发展，在线提供专业支持，而老年健康管理的重要参与者是医疗机构，三方的合作可以使实践与进行有效交融，同时从人才培养到应用反馈形成有效的联动机制，它重视产品的质量，利用穿戴式智能设备进行辅助，以帮助获得更准确和详细的信息，进而多角度打造该类互联网+产品的可靠性，同时调整各年龄段老年人的看护人医疗保障水平，积极响应家庭发展政策，减轻医疗体系压力，做到真正的利民惠民。

（三）建立有效的行业管理与监督机制

国家医疗保障局成立后，综合多个部门的医疗职能使管理更高效，为医疗健康领域提供了新的机遇。政府可以此为契机，推动老年人健康管理纳入医疗保障局的工作范畴，实现真正的“医养一体化”。

1.合理构建健康管理产业体系

对三种企业需要政府重视并进行合理规划，一是将健康管理中心纳入公立医院和医疗机构的建设范围，借助综合医院和先进设施提供基本医疗服务和先进健康管理服务。二是鼓励民营健康管理医疗机构的建设，利用其网络覆盖广、服务质量高、硬件设备齐全等优势，提高医疗服务水平。三是通过微信推送、健康网站、抖音账号等新媒体的推广，通过各级医院和医疗机构的整合，实现资源交互，拓展业务活动，完成一系列体检、诊疗、康复等全过程完整的服务。

2.培养健康管理专门人才

国家必须规范和制定健康管理师培训的标准，健康管理是一种多学科交叉综合性学科，它包括预防医学、临床医学、基础医学等知识，要求较为全面的医学专业知识和综合临床实践的医学理念。为响应市场对专业医学技术的需求，部分医学院校已成立健康管理学院或已经开设相关课程，培养具有全面系以培养具有健康管理知识的技能的人才。我国完善了健康管理人员和健康考试的认证标准，使健康管理专业人员成为具有多种职业属性的综合性职业，包括营养师、心理师等特性，能够为顾客提供“全方位”和“可持续”的健康管理。

六、总结

社会老龄化问题逐渐严峻，当下社会发展的重要课题已经变成探索新的养老模式，而如何更好地根据当地文化传统、经济、人口情况来构建养老模式显得尤为重要。通过对老年群体的健康管理来强化对老年人健康状况的监测、评估和干预，进而提高生命质量，进而与居家养老进行对接，为不同健康状况的老年群体提供合适的健康管理服务，可解决居家养老中的健康医疗问题，实现医养有效结合。同时，从研究健康管理概念开始，构建出老年群体的管理云服务、政府视角下的运行机制和配套措施，最终实现养老医养结合一体化，给信息化时代下的医养带来了新的思路。