汪庆庆，程红亮，胡培佳，张世林，张宜廷

（1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061）

吞咽功能受中枢与周围神经系统的共同调控。吞咽障碍是由于大脑皮质、延髓及脑干等吞咽中枢受损或参与吞咽运动的相关神经通路受损，而导致吞咽困难、饮水呛咳等症状[1]，严重影响患者的生活质量和生存能力，给社会和家庭带来沉重负担。脑卒中是吞咽障碍的主要病因。据统计，脑卒中后有50%～67%的患者会出现吞咽障碍[2]。目前临床上用于治疗中风后吞咽障碍的方法，如电刺激治疗、球囊扩张术、吞咽功能训练等[3]，虽有一定程度的改善作用，但仍未取得令人满意的疗效。而针刺治疗该病的优势已经被众多医家、学者探索与研究并得到证实[4-6]。针灸采用针刺经络进行治疗，其原理在于疏通经络，调和气血。目前针灸施治方案多从解剖角度出发，结合分布于咽部的神经血管进行局部取穴，但未能多方探究。另外有关经络辨证、辨经论治的研究更是鲜有报道。

程红亮教授是安徽中医药大学第二附属医院主任医师，博士生导师，致力于脑病事业数十载。在多年的临床研究中创新性地提出“咽为经脉之所聚”理论，认为中风后吞咽障碍当以“辨经论治”为大法，根据患者不同的经脉病候特点“辨经取穴”。基于此，本文从“脾”阐述中风后吞咽障碍的病因病机及临床施治思路。

1 病因病机—经络气血失调

中风后吞咽障碍是多经络多脏腑功能失调共同导致的疾患，非一经之病、一脏之责。各经络脏腑与之有直接或间接关系，影响其发生发展及预后恢复情况。程教授提出“咽为经脉之所聚”理论，指出脾、胃、肺、肝、胆、心、肾、大肠、小肠、任、督等诸多经脉与咽均有直接或间接联系。经络行于周身，若气血环注不休，则机体无碍；若外感之邪或内生之邪侵袭机体，致使气滞、痰凝、血瘀阻滞经络，气血运行不畅，滞于何处，则发为何病。咽部受诸经脉濡养，凡能引起咽部经络气血阻滞或气血不足者，均可导致吞咽障碍。其中，脾与之关系密切，占据重要地位。其因有三，如下所述：

一者，脾经循行过咽。经络具有运行周身气血、调和机体阴阳、濡养筋骨关节之功。足太阴脾经“挟咽，连舌本，散舌下”，足太阴之正“上结于咽，贯舌本”，经脉循行所过之处，则是其主治范围之所，故脾经的循行特点决定了脾与咽的密切关系。若脾经气血充盛，则咽部受其庇佑，得其濡养，吞吐有常；若脾经气血失和，经气不足以滋养咽部，各病理产物聚于咽部，则吞吐不利，发为此病。

二者，脾经内连脾脏。足太阴脾经入腹属脾络胃，脾脏的功能和作用与咽喉功能的发挥息息相关。脾胃者，气血生化之源，五脏六腑、筋脉肉皮骨均赖其濡养，若脾胃受损失用，气血生成不足，无以濡养咽喉，则废而不用；脾主运化水湿，为生痰之源，脾失健运，水湿聚集，久成痰湿，碍于咽喉，则吞咽不利；脾统血，脾气健运，则血行于脉中，脾失健运，则为离经之血，瘀血挟咽，则吞咽不能。脾亦主肌肉，中气盛则咽部肌肉得其养护，各司其职，吞咽饮食畅行无阻。脾胃为气机升降之枢纽，参与宗气的生成输布，气机上通下达依靠脾胃运转。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》提到：“清气不升，九窍为之不利。”故咽喉通达畅行归功于脾升发清气，输布精微于咽部。脾经、脾脏在生理上相互为用，病理上相互影响。脾脏失健，气滞、痰湿、瘀血碍于经络，脾经气血失衡，则无以调适咽部，吞咽失用。

三者，脾主导胃、大小肠。脾胃共主运化，胃将饮食水谷转化为水谷精微，此为“化”；脾将胃转化的水谷精微运输至全身各处，为胃行其津液，此为“运”。在“运化”过程中，脾居主导而胃为辅佐[7]，足阳明胃经下循喉咙，营养物质有赖于经脉的输送运行。大小肠上连胃腑，为胃所主。胃腐熟水谷，小肠泌别清浊，大肠传化糟粕，三者共同参与饮食精微的传化吸收过程；在经脉循行上，手太阳小肠经“循咽下膈，抵胃”，与胃直接相连；大肠经与胃经同为阳明经，二者经脉相连，经气相通，故无论是在脏腑层面，还是在经络层面，胃对大小肠均有统率作用。“脾为胃之关”“大肠、小肠皆属于胃”，脾统领胃、大小肠，脾经气血失衡，则会引起胃、大小肠的生理病理变化。瘀血、顽痰、逆气阻碍胃气，胃经气血壅滞，运行失常，大肠、小肠经气血不通，则吞咽功能受损。

因此，经络气血失调是中风后吞咽障碍发生发展的关键所在，脾经在其中发挥重要作用，自身功用失常以及他经他脏受损均可致使脾经经气紊乱，气血不和。

2 辨经论治—巧取经穴、辨证施治

针刺治疗的理论基础是经络学说，凸显出经络辨证对于疾病治疗的重要性。中风后吞咽障碍的针刺治疗亦当秉承宗旨，对患者进行综合性判断，根据患者的症状表现，先进行“辨经”，再施以“论治”。程教授根据以往对督脉、任脉、肾经、脾经的探索成果，初步确立了“以项部取穴+舌咽部取穴+辨经取穴”的诊疗思路，并以通络调神为重、益肾润肺为要、健脾化痰为助、宣通咽喉为佐。针取项部，改善脑部供血；刺取舌咽，激活咽部神经；再巧取经脉，标本兼治，上通下达。在针刺选穴上以“治咽十三穴”[8]（风府、百劳、完骨、翳风、金津玉液、廉泉、人迎、天突、内关、足三里、三阴交、照海）为基础，再行“辨经取穴”。

谨守足太阴脾经的经脉病候表现——“舌本痛，体重不能动摇，食不下，烦心，心下急痛，溏瘕泄，水闭，黄疸，不能卧，强立，股膝内肿、厥，足大指不用”“实则肠中切痛，虚则鼓胀”，行“辨经”之论。辨明脾经之责，再从“脾”论治。程教授在脾经择穴时重用原穴，通调经络，健脾助运；巧取络穴，沟通表里，联络脾胃；善用交会穴，调畅气血，濡养咽喉；临床施用时，分辨虚实之候，实者，针刺以泻之，虚者，针灸以补之。精巧选穴，虚实异治，乃为“脾经论治”之精要。

2.1 以原为本，通经理脾 选脾之原穴太白，激发原气，畅行经脉脏腑。《针灸大成》中直接言明脾经病变致“舌本强者”，可取太白丰隆。原穴为原气深聚、输注、留止之处，经脉气血、脏腑原气均汇聚于此。“所出为原”，原穴较其他腧穴而言，更能反映经脉脏腑属性，对脏腑经络的调和作用更佳[9]。针刺原穴更能激发经脉经气、脏腑原气，以抵御外邪，调和经络脏腑。同样，原穴作为敏感点，能更早感知机体经络脏腑病变，而产生相应的特异反应，如疼痛、麻木等感觉的异常以及皮肤局部色泽的改变等，进一步为疾病的诊断提供方向。太白作为脾经原穴，为脾经之要穴，汇聚经脉之气和脏腑之气。刺之，可激发经脉经气，直接推动脾经气血运行；亦可促进脏腑之气生发，调理脾脏，濡养经脉。

2.2 以络为要，通达脾胃 择脾之络穴公孙，沟通脾胃，渗灌脏腑经络、气血津液。络穴作为络脉的端点，归属络脉，络脉的气血功用在络穴上均有体现。络脉的病候症状即为络穴的主治病症，能反映和治疗表里两经的病变。针刺络穴，可调摄表里经络气血，调节脏腑的阴阳盛衰。另外，疾病的发生发展多表现为初病在经，久则入络。正如叶天士所言：“是初为气结在经，久则血伤入络”。邪气多由气及血，由经入络。针刺络穴，激发络脉经气，驱邪外出，预防疾病深入发展。刺之，触动脾胃经气，布散津血于脾胃，激励脾胃功能运转，反向经脉灌注血气。此外，公孙与太白共用，本经原络相配，增强自身正气，提高机体防御，促进疾病向愈[10]。

2.3 以会为主，调经濡咽 取脾经交会穴三阴交，调配肝脾肾，共滋舌咽喉。脾经“连舌本散舌下”，肝经“循喉咙之后上入颃颡”，肾经“循喉咙挟舌本”，三阴经均循行过咽，直接作用于咽部。三阴交汇聚三阴经之经气，具有健脾、养肝、滋肾之功。除却治疗肝脾肾三经三脏之疾外，亦可治疗气血不通、经络阻滞之证，疗愈气血亏虚、营阴虚耗之候。刺之，可调补肝肾脾，滋养气血生化之源，亦可疏通气血，保持经络气血调和，足以濡养舌咽喉。

2.4 虚实异治，针灸辨施 《素问·调经论》言：“百病所生，皆有虚实。”辨经之后，当再辨病候虚实。四肢乏力、形体消瘦、腹胀便溏者为虚；身重、腹痛、嗳气者为实。另有寸口脉候阴经[11]，脉之大小、强弱均能反映阴经经气之盈亏，故脉微者为虚，脉盛者为实。整体审查，四诊合参，辨虚实之候。虚则补之，实则泻之，则阴阳调和，疾病向愈。

实者，针刺以泻之。《丹溪心法·拾遗杂论》云：“针法浑是泻而无补。”《灵枢》中亦言明“形肉已脱”“大汗后”“失血后”“大泄后”“新产后”等气血阴阳俱损的虚证之人，禁用针刺。后世学者虽有不同见解，亦认为针刺有补有泻，但针刺应更专注于泻实[12]。程教授针对实证患者，倡导单行针刺，采用不同针刺手法，予各腧穴以强刺激，以驱邪外出，激发经气，畅行气血。因芒针透刺具有取穴少、得气快、刺激强等优势，故程教授善用芒针行透刺手法，可激发一经及多经之间的经络感应，沟通加强经络间的联系[13]。具体取穴及操作如下：天突穴用7寸芒针，垂直进针3～4分转为沿胸骨柄内缘平刺3～5寸，有胸前胀闷感后缓慢出针；足三里透三阴交，取9～11寸的芒针从足三里斜刺，穿胫、腓骨之间，朝三阴交穴方向进针7～8寸，透向三阴交。

虚者，针灸以补之。虽说针刺手法有补有泻，亦有一些腧穴本身性质偏补，如三阴交、足三里等，但无论采用何种手法、选取哪些腧穴，单纯针刺的补虚效果仍是有限的。若针刺的基础上，辅以艾灸，则可极大增加疗效。艾灸偏于补虚，作用温和，具有温经散寒补虚之效。相关研究表明[14]，艾灸增加体表热刺激，能够扩张局部毛细血管，改善微循环，同时能促进远端及深层脏腑组织肌肉的血流量。因此除针刺以外，取脾之三阴交、胃之足三里，予以温针灸，徐徐为之，适当延长施灸时间，2～3壮为宜，可促进机体凝聚经气，激发经气。且三阴交、足三里分居脾胃经上，穴性偏补，为强身保健之要穴，针刺辅以艾灸，补虚作用更佳。针灸合用，脾胃健运，中焦气机得以运转，则上输精微，濡养咽部。

3 结语

程教授指出中风后吞咽障碍的核心病机主要责之于经络气血失调，脾经在其中占据重要作用。脾经循行过咽，直接濡养咽部；脾经内连脾脏，脾脏的精微物质依靠脾经运输，二者在生理病理上相互联系、相互影响；脾、胃、大小肠共同参与水谷精微的转化和吸收过程，故脾主导其余经络脏腑。因此，脾经气血充盛与否将直接影响中风后吞咽障碍的发生发展。程教授言中风后吞咽障碍涉及多经多脏，临床上应通过望、闻、问、切等多种方式获取疾病的相关生理病理特点，先进行辨证归经，再采取相应的施治方式。脾经病候表现突出者，当从“脾”论治。程教授施治过程中将项部取穴、舌咽部取穴与辨经取穴有机结合，以“治咽十三穴”为基础，再取相应经络腧穴，将局部与整体相配合，经络与脏腑相连接。对于脾经而言，重用太白原穴，调脾经，理脾脏；联合公孙络穴，沟通表里经络脏腑的同时加强本经疗效；巧用三阴经交会穴三阴交，补益肝脾肾，疏通经络气血。在具体施治过程中，注重疾病虚实辨证，实证突出者，单纯针刺疗法中重用芒针透刺，驱邪外出；虚证明显者，针刺与艾灸结合，补虚固本。精巧择穴，辨证施治，以提高临床疗效。