樊红丽，谢祺，张米，杨翠先，李正伦，高丽

云南省传染病医院/艾滋病关爱中心检验科，云南 昆明 650301

大肠埃希菌(Escherichia coli，E.coli)是全球分布最广的细菌之一，在机体免疫力低下时可引起尿路、呼吸道、血流及皮肤软组织等感染[1-6]。近年来随着临床抗菌药物的大量使用，大肠埃希菌对各类抗微生物药物耐药率不断上升，特别是ESBLs大肠埃希菌的不断增加，给临床治疗带来了挑战[7]。有报道称，大肠埃希菌在不同地区其耐药性有明显的差异[8]。据统计，在我院最常见的革兰氏阴性菌感染中最常见为大肠埃希菌感染[9-10]。本文将对我院10年来临床分离的大肠埃希菌的临床分布特点和耐药性进行详细分析，为临床合理化用药提供重要的依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源收集2012年1月至2021年12月间在云南省传染病医院进行分离培养鉴定及药敏实验的各类样本总共4 201份，获得临床分离的大肠埃希菌757株，同一患者不同分离株相同药敏结果只计一株。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922，购自国家卫生健康委临床检验中心。

1.2 样本采集及菌株培养均严格按照《全国临床检验操作规程》[11]常规方法进行，使用HF90/HF240CO2培养箱和BACT/ALERT 3D培养仪进行培养。

1.3 菌株鉴定与药敏采用法国生物梅里埃VITEK-2 Compact全自动微生物分析仪及其配套的鉴定卡(GN卡)和药敏卡(GN16卡)进行菌株鉴定和药敏实验。结果的判断以美国临床实验室标准化委员会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)[2]推荐为标准。

1.4 统计学方法应用Whonet5.6统计软件对菌株和药敏数据进行分析。计数资料采用SPSS19.0统计软件进行χ2检验，使用Graphpad prism 8.0绘制图形。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 大肠埃希菌标本来源分布本研究共检出大肠埃希菌757株，其中来自艾滋病患者595株占78.60%，来自非艾滋病患者162株占21.40%。样本类型以尿液为主占41.08%，其次是痰液(23.25%)和血液(15.85%)。HIV感染者合并大肠埃希菌感染也以泌尿道感染最常见占41.42%，其次是血液和痰液，见图1。

图1 大肠埃希菌在临床各类样本中的感染分布情况Figure 1 Distribution of Escherichia coli infection in various clinical samples

2.2 大肠埃希菌及产ESBLs的大肠埃希菌检出情况

2.2.1 大肠埃希菌检出情况在10年内，大肠埃希菌的检出率在12.85%至22.55%之间波动，HIV感染人群的检出率也在9.68%至18.95%之间波动(表1)，年度检出趋势见图2。

表1 2012年1月至2021年12月大肠埃希菌检出情况(株)Table 1 Detection of Escherichia coli from January 2012 to December 2021(n)

2.2.2 产ESBLs的大肠埃希菌检出情况产ESBLs的大肠埃希菌平均检出率为61.16%，ESBLs(+)HIV(+)平均为59.42%，ESBLs(+)HIV(-)平均为67.26%，两者检出率比较差异无统计学意义(χ2=9.4，P＞0.05)。10年内ESBLs的检出率在51.95%至67.50%之间波动，总体趋于稳定，见表2，变化趋势见图2。

图2 2012年-2021年大肠埃希菌各年总检出率、HIV(+)患者检出率及产ESBLs大肠埃希菌检出率趋势图Figure 2 Trend chart of annual total detection rate of Escherichia coli,detection rate of HIV(+)patients and detection rate of ESBLs-producing Escherichia coli from 2012 to 2021

表2 大肠埃希菌ESBLs(+/-)年度分布[株(%)]Table 2 Annual distribution of ESBLs(+/-)of Escherichia coli[n(%)]

2.3 大肠埃希菌对常用抗微生物药物的耐药情况

2.3.1 大肠埃希菌对常用抗微生物药物在10年间的耐药性比较大肠埃希菌对氨苄西林耐药率＞90%，对复方新诺明、环丙沙星、庆大霉素、头孢曲松、头孢唑林、左氧氟沙星的耐药率在50%~80%，对阿莫西林/克拉维酸、头孢吡肟、氨曲南的耐药率在30%~80%，10年间耐药性比较差异有统计学意义(P＜0.05)。对阿米卡星和三种碳青霉烯类的耐药率＜5%，对呋喃妥因、哌拉西林/他唑巴坦耐药率＜20%，但10年间耐药性比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3，变化趋势见图3。

表3 2012—2021年临床分离大肠埃希菌对常用抗微生物药物的耐药率比较(%)Table 3 Resistanceof clinically isolated Escherichia coli to common antimicrobial drugs from 2012 to 2021(%)

图3 大肠埃希菌对常用抗微生物药物的耐药趋势图Figure3 Resistancetrend of Escherichia coli to common antibiotics

2.3.2 产ESBLs大肠埃希菌耐药性情况产ESBLs的大肠埃希菌与非产ESBLs的大肠埃希菌相比，除阿米卡星、美罗培南、四环素、亚胺培南、呋喃妥因耐药性差异无统计学意义(P＞0.05)外，其余抗微生物药物耐药性差异均有统计学意义(P＜0.05)。产ESBLs的菌株对青霉素类的氨苄西林和哌拉西林的耐药率为100%，对三代头孢菌素的耐药率均大于90%，见表4。

表4 ESBLs(+/-)大肠埃希菌的耐药性Table4 Drug resistanceof ESBLs(+/-)Escherichia coli

2.3.3 HIV阳性患者与HIV阴性患者耐药性比较HIV阳性患者对抗微生物药物的耐药性与HIV阴性患者耐药性比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

表5 HIV(+/-)大肠埃希菌的耐药性Table5 Drug resistanceof HIV(+/-)Escherichia coli

3 讨论

大肠埃希菌是人类最常见的肠道定植菌，也是临床常见的致病菌，是最常见的产ESBLs细菌之一[12]。我院作为传染病医院，以收治艾滋病患者为主，微生物样本的检出也以HIV感染者检出为主。本次研究结果显示：大肠埃希菌主要在尿液中检出，可能与大肠埃希菌的结构相关，大肠埃希菌表面有菌毛，可加强其在尿路上皮细胞表面的黏附能力，还容易导致输尿管的蠕动能力减弱，使细菌不易于由尿液排出，引起患者泌尿系统感染，与夏浩海等[12]、高伟等[13]和孙红娟等[14]的研究结果一致，但是与叶金等[15]的报道不完全一致。说明不同的地区、不同的医院临床分离株的样本分布情况是有差异的。其次占主要样本类型的是痰液和血液，表明大肠埃希菌在人体免疫力低下时引起呼吸道和血流感染的可能性大。

本研究连续监测了10年间大肠埃希菌的检出情况，发现总体检出情况趋于稳定。产ESBLs的大肠埃希菌总体检出率为61.16%，与叶金等[15]报道的63.53%相近，高于褚从家等[16]对2001—2008年间产ESBLs检出率为36.91%的报道，低于2019年高伟等[13]70.9%的研究报道。说明我院产ESBLs的大肠埃希菌检出率与相关报道相比呈中等偏高水平。可能原因为近几年间过度使用抗菌药物，尤其是第二、三代头孢菌素，诱导其产生ESBLs菌株有关[17]。因此，对本院大肠埃希菌产ESBLs情况的持续监测显得尤为重要。

在本研究结果中，大肠埃希菌的耐药现象显示，氨苄西林的耐药率最高达90%以上，提示此类药物已难以成为大肠埃希菌感染患者的首选抗菌药物。而大肠埃希菌对复方新诺明、环丙沙星、庆大霉素、头孢曲松、头孢唑林、左氧氟沙星、阿莫西林/克拉维酸、头孢吡肟、氨曲南的耐药率也较高，因此，在大肠埃希菌引起的感染中，临床对于此类药物的使用需谨慎选择。大肠埃希菌对呋喃妥因、哌拉西林/他唑巴坦较敏感，对阿米卡星、三种碳青霉烯类药物最敏感，敏感率大于95%以上，与相关报道[16-18]相一致。说明阿米卡星及碳青霉烯类药物仍然是目前治疗大肠埃希菌感染患者的理想药物，同时对于大肠埃希菌引起的泌尿道感染，使用呋喃妥因仍是最佳选择。

本研究通过对比耐药性结果显示，产ESBLs的大肠埃希菌耐药率均大于非产ESBLs的大肠埃希菌。同时产ESBLs的菌株对青霉素类抗微生物药物耐药率为100%，对三代头孢菌素如头孢曲松、头孢他啶和头孢唑林等耐药性均大于90%，显示出产ESBLs大肠埃希菌在临床治疗中对于药物的选择难度更大。阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、厄他培南、呋喃妥因、哌拉西林/他唑巴坦等抗微生物药物显示出较低的耐药性，且两者差异不明显，提示在治疗产ESBLs大肠埃希菌感染过程中，建议临床首选上述药物。但阿米卡星具有肾毒性[19]，在临床使用过程中应考虑患者的个体差异，在提高疗效的同时减少毒副作用的发生。

本研究对HIV(+)和HIV(-)患者的耐药性进行对比分析后，发现两者间的差异不明显。同时HIV(+)患者的耐药检测结果与普通人群[20]相比，结果也是相似的。说明HIV(+)患者合并大肠埃希菌感染的耐药性与普通人群相比无明显的特异性，推测HIV病毒与大肠埃希菌在体内感染的过程中，大肠埃希菌对常用抗微生物药物的耐药性并未受到HIV病毒的影响。

综上所述，大肠埃希菌在本院的检出率趋于稳定，产ESBLs的大肠埃希菌耐药形势严峻。加强医院药物敏感性的检测，对于预防大肠埃希菌的感染及减少耐药菌株的产生至关重要。