尹琼 王瑛 夏旭辉 张静 卢媛玥

笔者对1例永存左上腔静脉畸形(PLSVC)并房室结折返性心动过速(AVNRT)患者在三维导航下成功进行了射频消融,报道如下。

患者女性,53岁,因发作性心慌入住天门市第一人民医院,诊断为阵发性室上性心动过速(图1),于入院后第二天行心内电生理检查及射频消融术。

图1 发作时心电图

电生理及射频消融过程:局麻后,穿刺左锁骨下静脉送入导引钢丝,见导引钢丝在脊柱左侧走行,继续推送,导丝不能下行过膈肌影,而是沿冠状静脉窦向右行走至右房侧壁(图2左),根据穿刺时穿刺针回流血的特点,及导丝在透视下的走行特点,判断患者存在PLSVC。于是穿刺右股静脉,放入6F、8F动脉鞘,经8F动脉鞘在惠泰三维系统下送入消融导管构建右房模型(操作时能将大头导管从冠状静脉窦推送至左上腔,图2右),经6F 动脉鞘送入十级可调弯电极至冠状静脉窦,行心内电生理检查,S1S1180次/分,诱发心动过速,S1S2500 ms/360 ms-350 ms时,S2V 跳跃延长120 ms,并诱发心动过速,发作时VA 间期20 ms,证实为AVNRT,继而放入惠泰蓝把温控大头导管至冠状窦口前缘1.0cm 以内的地方,标测到小A 大V,A 波碎裂且无H 波处(图3)放电,可见间隙性交界性心律出现,但因为消融导管不能稳定贴靠,易摆动,有快交界性心律间断出现,而且S1S1起搏不能夺获,遂调整消融导管,多次短时间巩固放电,每次20～40 s,重复电生理检查,S1S1170次/分时出现文氏现象,S1S2500 ms/400 ms以10 ms递减扫描未见S2V跳跃,无心动过速发生,静脉点滴异丙肾后重复上述检查未见S2V 跳跃延长,无心动过速发作,手术成功,术中,做电生理检查及放电时,均有房性早搏频发出现,发现与冠状窦电极所在位置相关,撤除电极早搏消失,再次放入电极,早搏又频发。

图2 患者X 线影像

图3 消融时三维标测靶点图

讨论永存左上腔常与心律失常有关[1-2],人类心脏起搏组织起源于胚胎时期,左右上腔静脉窦角附近的两个对称区域,最终右侧的形成窦房结,左侧的则定位于冠状窦附近即房室结,因此,左侧上腔静脉和冠状窦的发育异常,可能影响房室结功能,导致心脏冲动释放和心电传导功能异常,本例患者即存在房室结双径路,且电极在冠状窦内时频发房性早搏,与永存左上腔时冠状窦存在扩张,窦口明显扩大,对其附近的房室结及心肌传导纤维牵拉,造成心电传导异常,导致房性早搏及AVNRT。

AVNRT 的电生理基础为房室结功能上的双径路或多径路现象,其慢径路主要存在于Koch三角底部的冠状静脉窦口周围较大的区域内,这个区域即是通常进行消融放电的地方,PLSVC 因血液回流量大,冠状窦口显著扩大,标测过程中电极导管易脱位进入冠状窦内,消融导管贴靠不稳,在窦口区与窦内摆动较大,稳定性差,本例患者也是如此,冠状窦明显扩张,标测电极在窦内摆动大,因此记录的冠状窦电图波形小且不稳定,一度让术者认为电极不在冠状窦主支里,又重新建模并放置冠状窦电极,同时消融导管贴靠不稳,靶点电位不稳定,放电时间断出现快交界心律,为避免损伤房室结,只能采取间断多次放电,最终消融成功,有作者采用Swartz鞘管支撑,可增加消融导管的稳定性,降低导管操作的难度,减少标测时间和放电次数,增加手术的安全性[3]。

存在PLSVC时,由于冠状窦口存在扩张,窦口明显扩大,消融靶点会有变化,王云龙等[4]报道2例患者在常规慢径区消融成功,7例患者在常规慢径区记录不到明显的慢电位,后均在窦前缘距窦口1 cm 内消融成功,提示窦口前缘消融一般是安全有效的,本例患者即是在冠状窦口前缘1.0 cm以内的地方处消融成功,考虑与PLSVC 时,由于冠状窦存在扩张,窦口明显扩大,消融靶点会因为牵拉而移位。