陈 姣 卢庭义

（重庆市中医院，重庆400021）

1 病例介绍

患者男，71岁，因“前列腺增生、急性尿潴留”入我院。术前常规心电图发现偶发房性早搏，24h动态心电图示全天平均心率92bpm；夜间每小时平均心率84-99bpm；房性早搏13次；SDNN:59ms。图1-6为动态心电图记录第二天凌晨片段图，图7为动态心电图开始记录当天白天片段图。图1中基础节律为窦性心律，R7后见提前的P’波落于T波升支未下传，其前后窦性PP间期基本恒定，PR间期存在变化，PR1～PR7由360ms变至350ms，R6-R7间期大于R1-R2间期，PR8~PR9由200ms变至240ms，PR9~PR13恒定不变，均为240ms，R9-R10间期小于R8-R9间期（详见梯形图）；似不典型文氏现象。图2为与图1同一时段动态心电图片段，可见P’波形态与窦性P波不同，在II、V1、V5导联直立。图1-2中P’波未下传现象全程动态心电图仅见一次。图3-6为邻近图1前后片段图，其中图3-5位于图1前一时段，图6位于图1后一时段，可见各片段图中基础节律为窦性心律，PP间期基本恒定，而PR间期（详见图中标注）呈“渐短-短暂恒定-渐长”周期性变化，但始终无QRS波脱漏；这种现象在该患者夜间心电图中反复出现。图7基础节律为窦性心律，PP间期基本恒定，PR间期恒定为190ms；图7为白天动态心电图代表片段。

图1动态心电图片段及梯形图

图2与图1同一时段Ⅱ、Ⅴ1、Ⅴ5导联动态心电图片段

图3动态心电图片段及梯形图

图4动态心电图片段

图5动态心电图片段及梯形图

图6动态心电图片段及梯形图

图7动态心电图片段

动态心电图诊断：窦性心律；偶发房性早搏，1次落于房室结不应期未下传；间歇性一度I型房室阻滞；心率变异性异常。

2 讨论

心电图主要特征：窦性频率无明显变化时，PR间期呈“渐短-短暂恒定-渐长”周期性变化，无QRS波脱漏。仅见图1中P’波落于T波升支未下传使PR间期变化规律被打断，形成似不典型文氏现象。单看图1首先需考虑二度I型房室阻滞，但图1前后邻近片段图始终无QRS波脱漏，可排除此诊断。PR间期间期变化考虑以下两种可能。

第一种可能为房室结双径路或房室旁路。PR间期出现长短交替改变，常因房室结双径路，有时亦可因房室旁路所致[1]。图中QRS波前未见δ波，故房室旁路可能性小。而合并类文氏现象的房室结双径路表现有：（1）PR间期呈跳跃式（一次延长量≥60ms）或成倍增长；（2）长间歇前1、2个激动的PR间期增量最大且≥60ms；（3）心室脱漏后第1个心搏的PR间期有长有短，且各自固定，互差≥60ms；（4）PR间期逐搏延长，最后出现反复搏动；（5）文氏周期中长、短PR间期有各自的增长规律[2]。本例心电图似乎可能满足第4条。图1中P’波看似可能为房性反复搏动。房性反复搏动P-波多在II、III、aVF导联倒置，偶尔P-波的极性与窦P相似，出现正向性逆行P-波[3]。且反复搏动有短时间内该现象可以重复或反复发生，传导径路相对稳定，能被反复应用的特征[4]。而图1中P’波为直立且为偶发，故为房室结双径路所致反复搏动可能性小。再者，P’波前几次心搏PR间期非逐搏延长而是有缩短趋势，故与房室结双径路表现第4条表现不符。综上，该图为房室结双径路或房室旁路可能性很小。

第二种可能性就是一度I型房室阻滞。一度房室阻滞可分为三个亚型：一度I型房室阻滞心电图表现为周而复始的出现PR间期逐渐延长，但不出现房室传导的脱漏现象；一度II型房室阻滞为PR间期固定延长，为常见型；一度III型房室阻滞为PR间期不固定延长[5]。本例心电图PR间期变化规律与一度I型房室阻滞心电图表现相符。其发生机制可能与迷走神经张力变化有关，房室传导延迟很可能发生在房室结内，因房室结内的延迟是一度房室阻滞房室传导时间延长最常见的原因，PR间期延长＞40ms者，多为房室结内一度房室阻滞[6]。而房室结的后缘胆碱能神经尤为丰富，该处可能是心脏迷走神经反射的起点[1]，故房室结受迷走神经张力变化影响大。图中PR间期延长均发生在夜间，夜间为迷走神经活动占优势的时段。

患者夜间窦性频率无明显变化，且较白天无明显减慢，与夜间迷走神经张力增高似乎存在矛盾。原因可能为窦房结受交感神经与迷走神经双重支配，患者高龄致迷走神经活性降低，使交感神经活性与迷走神经活性的平衡协调被打破，从而导致心率变异性异常[1]。而房室结因主要受迷走神经支配，故受夜间迷走神经张力变化影响大。