王薇娜 尹岚 张超 鲁志兵

房室结折返性心动过速(AVNRT)是临床常见的心律失常,它和房室折返性心动过速(AVRT)共同构成了阵发性室上性心动过速(PSVT)发生率90%以上[1],其在PSVT 患者中约占60%[2]。房室结传导通路从理论上分为快径和慢径,慢径前传快径逆传的慢快型(S-F)折返在AVNRT 中最为常见。但由于其突发突止的特点,常规心电图很难捕捉到,也难以准确判断心动过速的性质,进而影响临床治疗。经食管心房调搏是一种无创、安全、有效的检查诊断方法,但该检查因在食管内放置导线,检查时发放11～25 V 的电压刺激,患者会有痛苦和不适感,因此选择适时的刺激周长对缩短检查时间,提高诱发成功率至关重要。笔者通过回顾性分析,从S-F AVNRT 的心动周期(cardiac cycle length,CCL)角度探讨其对食管调搏诱发的指导价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2017年1月至2021年10月于武汉大学中南医院行经食管心房调搏术的患者中,纳入诱发出AVNRT 并经心内电生理确诊的住院患者191例(男81例),年龄范围13～78岁。包括使用阿托品或异丙肾上腺素药物辅助诱发患者。入选条件:①经食管心房调搏术诱发了心动过速,选择心搏至少连续发生20次或以上的心动过速[3]。心动过速心电图特征符合AVNRT 诊断标准[4]。经心内电生理检查中诱发出相同的AVNRT。食管内AVNRT 心电图及心内AVNRT 判断参照相关室上性心律失常管理指南[4-5]。

1.2 经食管心房调搏术 所有患者均进行了经食管心房调搏术(心脏电生理刺激仪,DF-5A,苏州市东方电子仪器厂;4极食管导线,苏州市东方电子仪器厂),检查中采用S1S1非程序刺激和S1S2程序刺激进行心动过速的诱发。①S1S1刺激:即非程序刺激,用比患者基础心率高10～20次/分的频率开始起搏,每阵递增10次/分,每阵刺激持续数秒至10 s,直至出现2∶1房室传导,但最高频率不超过230次/分;在房室出现文氏传导或跳跃延长,或房室结与旁路出现交替传导的频率附近反复刺激2～10次;无论S1S1刺激是否诱发出心动过速,终止后进入S1S2刺激方式。②S1S2刺激:即程序刺激。S1设置:比患者基础心率高10～20 次/分的频率;S2设置:房室结前向文氏阻滞点周期＋100 ms作为第一个S2刺激开始负扫描,扫描步长-10 ms,刺激比例4∶1,直至出现心房不应期。在S2R 跳跃延长或房室结与旁路出现交替传导的周期附近采用扫描步长-10 ms反复刺激2～10次;无论S1S2刺激是否诱发出心动过速,终止后刺激停止。

1.3 参数测量 ①对191例患者的食管心电图进行分析,记录诱发时S1S1的刺激周期,S1S2的S2联律间期和S1周期,计算S1S2刺激中的S1周期与S2脉冲联律间期的差值(S1-S2)[6];程序刺激S1S2的S2脉冲联律间期是指诱发AVNRT 时的最后一次刺激脉冲S2的起点至最后一次S1刺激起点的间期。②AVNRT 的CCL测量,排除起始时和终止前心搏各3个,连续测量14～30个心搏[6]。从诱发时的第4个心搏QRS波顶点测量至倒数第4个心搏QRS波顶点,计算平均RR 间期。心电图测量分析由两位经验丰富的心电图医师分别独立完成,采用盲法统计分析。

1.4 参数分析 ①将S1S1刺激周期,S1S2中的S2脉冲联律间期,S1S2中的S1周期,S1S2中的S1周期与S2脉冲联律间期的差值(S1-S2)分别与AVNRT 的CCL 进行相关分析。②分析诱发AVNRT的S1S1刺激周期与CCL 的差值(S1-CCL)及诱发AVNRT 的S1S2刺激中S2脉冲联律间期与CCL的差值(S2-CCL)分别分布特点。

1.5 统计学处理 应用SPSS 25.0统计软件包进行统计学分析,数据正态性检验用Shapiro-Wilk方法,符合正态分布的计量资料用±s表示,不符合正态分布的计量资料采用M(P25,P75)表示,计数资料采用例数和百分数表示。计数资料采用χ2检验,计量资料采用线性相关回归分析,以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

191例患者共诱发出320 阵S-F AVNRT,32例只能通过S1S1刺激诱发,30例只能通过S1S2刺激诱发,129例S1S1与S1S2刺激均可诱发;其中有161阵通过S1S1刺激诱发,159 阵由S1S2刺激诱发。

2.1 S1S1刺激 320阵AVNRT 中通过S1S1刺激诱发161 阵,诱发AVNRT 时的S1S1刺激周期为240.0～461.0 ms,320.0(300.0,352.0)ms;AVNRT 时 的CCL 为275.0～483.0 ms,356.0(332.5,379.5)ms。诱发时的S1S1刺激周期与AVNRT 的CCL有明显的相关性(相关系数r＝0.68＞0.5,P＜0.05)。

2.2 S1S2刺激 320阵AVNRT 中通过S1S2刺激诱发159阵,诱发AVNRT 时S1S2刺激的S2脉冲联 律 间 期 为200.0～500.0 ms,310.0(290.0,350.0)ms;AVNRT 时 的CCL 为271.0～484.0 ms,358(320.0,386.0)ms。诱发时的S2脉冲联律间期与AVNRT 的CCL亦有明显的相关性(相关系数r＝0.668＞0.5,P＜0.05)。S1S2刺激中的S1基础周期为461.0～857.0 ms,600.0(545.0,666.0)ms,其 与AVNRT 的CCL有相关性,但相关性较小(相关系数r＝0.267,P＜0.05)。S1基础周期减去S2脉冲联律间期后的差值(S1-S2)为95.0～507.0 ms,(288.4±77.1)ms,其与AVNRT 的CCL 不具有相关性(P＝0.10)。

2.3 S-CCL S1S1刺激中的S1周期与AVNRT 的CCL的差值S1-CCL 符合正态分布:-30.453±32.162,P＝0.745＞0.05(图1),当S1-CCL≤0 时AVNRT 的诱发累积概率 为84.5%(146/161),S1周期小于CCL30 ms 左右时诱发率最高(表1);S1S2刺激中的S2脉冲联律间期与AVNRT 的CCL的差值S2-CCL 亦符合正态分布:-38.509±39.055,P＝0.292＞0.05(图2),当S2-CCL≤0时AVNRT 的诱发累计概率为84.3%(134/159),S2周期小于CCL30ms左右时诱发率最高(表1)。两种刺激方式在S-CCL≤0时AVNRT 的诱发累积概率无统计学差异(P＞0.05)。

表1 S1 S1 刺激S1-CCL与S1 S2 刺激S2-CCL在不同范围内AVNTR 的诱发率

图1 S1 S1 刺激S1-CCL的正态分布

图2 S1 S2 刺激S2-CCL的正态分布

3 讨论

AVNRT 是临床上最常见的一类PSVT,发生的主要机制为房室结折返,其发作首先要具有形成折返的基本要素,即房室结具有不应期和传导速度不同的两条径路构成的折返环,且其中一条径路具有逆传功能。但能否诱发心动过速的关键在于:“适时的期前刺激”落在一条径路的有效不应期发生单向阻滞,改从另一条传导速度不同的径路顺向传导,其传导时间超过了折返环路中任何部分的最长有效不应期,方可通过另一条径路逆传折返回原处,形成连续的折返激动从而形成折返性心动过速。

绝大多数患者需借助“适时的期前刺激”侵入折返环中的可激动间隙,方可诱发或终止心动过速,亦可重整和拖带心动过速[6-7]。可激动间隙＝折返环路-折返波长,而折返环路大致可看成CCL,折返波长＝传导速度从×传导时间,因此“适时的”外来刺激使组织传导速度降得越低,折返波长越短,可激动间隙就越宽,折返形成并维持越稳定[8]。因此,经食管电生理检查或心内电生理检查时,“适时的”刺激周期和联律间期的设置对诱发心动过速尤为重要。本研究通过回顾性分析刺激周期和脉冲联律间期与AVNRT 时CCL的关系,探讨诱发并维持AVNRT的最适期前刺激周长。

S1S1刺激和S1S2刺激是心脏电生理检查中最常用的两种刺激方式,用于研究和观察房室传导情况,测定窦房结功能,诱发PSVT。本研究通过S1S1刺激诱发161阵S-F AVNRT,诱发AVNRT 时的S1周期与AVNRT 时的CCL 具有明显相关性,说明在S1S1刺激下,AVNRT时的CCL在很大程度上决定了能够诱发心动过速的适时的S1周期;通过S1S2刺激诱发159阵S-F AVNRT,诱发AVNRT时的S2联律间期与AVNRT 时的CCL亦具有明显相关性,但在S1S2刺激下,S1基础周期与AVNRT的CCL虽具有相关性,但相关性较小,而S1基础周期减去S2脉冲联律间期后的差值(S1-S2)与AVNRT 的CCL不具有相关性,说明在S1S2刺激时S2联律间期与CCL 具有更加密切的关系,“适时的期前刺激”周长主要取决于S2联律间期,而适时的S2联律间期在很大程度上是由AVNRT 时的CCL 所决定。

本研究进一步发现:S1S1刺激时S1周期与AVNRT 时的CCL 的差值为(-30.453±32.162)ms,服从正态分布,当S1-CCL≤0时AVNRT 的诱发累积概率为84.5%,说明S1S1刺激时大部分“适时的期前刺激”周长要比AVNRT 的CCL 短,短30ms左右的诱发成功率最高;S1S2刺激中的S2脉冲联律间期与AVNRT 的CCL 的差值S2-CCL 也符合正态分布:(-38.509±39.055)ms,当S2-CCL≤0时AVNRT 的诱发累计概率为84.3%,说明S1S2刺激时大部分“适时的期前刺激”联律间期也比AVNRT 的CCL 短,短30 ms左右的诱发成功率亦最高。由此可见无论S1S1刺激还是S1S2刺激,大部分都需以小于心动过速周长的起搏周长或联律间期来诱发AVNRT,尤其在小于心动过速周长30ms左右时反复刺激以诱发。

此外,笔者还发现这320 阵心动过速无论是S1S1刺激诱发还是S1S2刺激诱发,其心动过速周长均处于270.0～485.0 ms之间,即频率约处于125～230次/分之间,这就提示我们即使不知道患者心动过速发作时的周长或频率,也可以在上述周长范围或频谱基础上递减30 ms或递增10次/分作为初始刺激,从而提高诱发率并减少患者检查时的不适感。

综上所述,通过测量S-F AVNRT 的CCL,可以初步判断诱发心动过速的刺激周期或脉冲联律间期,预测诱发窗口,合理设置刺激周长,以缩短刺激时间,减轻因刺激给患者带来的痛苦,达到快速高效的诱发目的,提高诱发成功率。尤其是对基础状态下房室结文氏点偏低(＜140 次/分)、不应期偏长(＞450 ms)的患者,若心动过速发作时频率大于150次/分,基础状态下就不需要在文氏点附近反复无效刺激,而是尽早使用药物辅助诱发,静脉推注阿托品或静脉滴注异丙肾上腺素,提高房室结的文氏点,缩短其不应期,使房室结到达文氏点的S1S1周期短于心动过速周长,使房室结到达不应期的S1S2联律间期也短于心动过速周长,以提高心动过速的诱发成功率。

本研究为食管调搏快速诱发心动过速的操作提供了指导,并为刺激参数的设置提供了一定参考价值。当然本研究也存在一定的不足:样本量不足够大,且未对AVNRT 中其它类型(慢慢型和快慢型)进行探讨,因此在今后的研究中还需进一步扩大样本量,增加病例类型,进一步完善研究。