江家乔，吴林，肖钰雯，蒋宇龙，宾新铭，陈炜

（1.广西中医药大学第一临床医学院，广西 南宁 530022；2.广西中医药大学仙葫校区，广西 南宁 530022；3.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530022）

0 引言

帕金森病（Parkinson's disease，PD）是一种由于黑质多巴胺能神经元变性坏死而导致的，好发于中老年人群的中枢神经系统变性疾病。PD的症状按临床表现可分为运动症状和非运动症状，运动症状以静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势平衡障碍为主[1]，非运动症状主要有便秘、抑郁、睡眠障碍及嗅觉减退等[2]。据调查，65岁以上的老年人中，PD的患病率为1.7%[3]，而85岁以上的老年人PD患病率更是高达3%～5%[4]，且随着我国人口老龄化加重，社会压力水平不断升高，PD患者人数正在不断增加。中医药在治疗PD上有着显著优势，不仅可以有效地延缓病情，改善症状，且毒副作用小，适宜长期应用。藏象学说认为，人是以脏腑为中心的一个整体，脏腑的气血阴阳协调是机体生理功能正常的基础，若脏腑功能失司，则会出现相应的病变。本文从脏腑辨证的角度出发，探寻PD发病的病机演变规律，并对临床上从脏腑论治PD的研究进展做出综述如下。

1 PD的病机

1.1 肝阴不足

肝是谓“刚脏”，于五脏中居“将军”之位，主“藏血”及“疏泄”。“藏血”指肝具有储藏血液、调节血量及防止出血的功能，故肝又有“血海”之称。《素问·五脏生成》曰：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。” 说明肝贮藏血液，上能濡养目睛而维持视物功能正常，下能滋养手足筋脉，保持人体行走等运动的正常。若肝血亏虚，不能濡养目睛，则会出现视物昏花、眼睛干涩等症状；若肝血不足，血不荣筋，则会出现行走不稳、手足颤动。除此之外，肝血还能化生濡养肝气和魂。肝血充足是肝气充沛条达的基础，若肝血不足，肝气化生、疏泄不及，肝气郁结于内，则可出现抑郁等表现。魂由肝血化生，受肝血供养，而魂乃神之变，魂安则神志清醒，睡眠正常。肝血不足，血不养魂，则会出现注意力无法集中、失眠等症状。静止性震颤是帕金森病最典型的运动症状，姿势平衡障碍，行走不稳也是帕金森病主要运动症状之一。抑郁是PD主要非运动症状，发病率在42%～72.8%之间[5]。蒋莹等[6]收集了322例原发性PD患者，根据汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depressive scale，HAMD）评分，经统计分析后得出帕金森病伴发抑郁（Parkinson's disease with depression，PDD）发病率为59.6%，其中轻度抑郁占42.33%，中度抑郁占17.08%。除此之外，失眠也是困扰PD患者的高发症状，80%的PD患者存在睡眠障碍症状[7]。目前中医普遍认为，PD属于“颤证”范畴，基本病机为肝阴不足，阴虚风动，筋脉失养，发病与五脏均有关系，但最主要病变脏腑责之于肝，故临床上也多从肝脏论治。

1.2 肾精亏虚

《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾为“封藏之本”，主藏精，肾中所贮藏的精气可以促进人体生长发育，也是人体生殖和脏腑气化功能基础。但肾中所贮藏的精气并不是一直恒定不变的，取决于来源父母的“先天之精”充足与否，及“后天之精”的不断补充，而且也随着人体不断生长，总体呈“由少转盈，由盈转亏亏”之势。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。丈夫八岁，肾气实，发长齿更……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。八八，则齿发去。”故帕金森病多为老年起病，缘由年老肾精亏虚，不足以濡养机体功能正常运行所致。目前关于PD发病年龄流行病学调查也支持这一点。据统计，60岁、65岁、70岁、75岁、80岁老年人PD患病率分别为0.25%、0.5%、1%、1.5%、2.5%[8]，而85岁以上为3%～5%[4]。《素问·痿论》曰：“肾主身之骨髓。”肾藏精，在体合骨，生髓，肾精充足，则筋骨坚实；肾精亏虚，髓海化生不足，则筋骨软弱。故《素问·脉要精微论》云：“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将被惫矣。”阐明了因肾精不足，髓海不充，故骨髓生化无源，致骨骼失养，最终出现肢体颤动。此外，髓有骨髓之外，还有脊髓、脑髓，皆受肾精滋养。《灵枢·海论》曰：“脑为髓之海。”脊髓与脑连通，脑由髓汇成，与肾精联系密切。若肾精充足，脑髓得受肾精滋养，大脑才能发育健全，方能思维敏捷；若肾精亏虚，脑髓失养，则反应迟钝。帕金森病患者除了出现典型的运动症状之外，多伴随着非运动症状，痴呆则为常见的非运动症状。国内一项关于PD伴痴呆的流行病学调查显示，我国PD患者痴呆发病率为27.78%[9]。《素问·灵兰秘典论》又有云：“肾者，作强之官，伎巧出焉。”“作强”通“作彊”，是指负责制作弓箭的官员，“伎巧”意为技巧，古人认为肾脏是负责协调人体精巧运动，确保机体动作灵活之脏，而肾精亏虚，则会导致运动迟缓，精细动作变慢，甚至无法完成精细动作。

1.3 心血失养

心主血脉，主藏神，在志为喜。主血脉，指在心气推动下，心生成和调控血液在脉道中正常运行，灌注四肢百骸，营养和滋养机体全身的作用。而藏神，指的是心主导人的神志，主宰人的意识、思维。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”心被称为“君主之官”，亦被称为“五脏六腑之大主”，说明了心在各个脏腑之中的重要性，心如同君王，各个脏腑好比群臣，臣子要在君王的统帅下，才能发挥正常机能，各司其职，人体的生命活动才能正常运行。精藏于各脏腑中，又化生出各脏腑之气，推动和调控脏腑运作，而心神能控精驭气，调节血液输布，进一步调控各个脏腑。心主血脉和心主藏神两大生理机能并不是分割开的，而是相互联系。《灵枢·营卫生会》曰：“血者，神气也。”心神正常发挥作用的前提就是心血充足，若心血亏虚，心神失养，可会导致抑郁等症状发生。故《素问·调经论》有云：“神有余则笑不休，神不足则悲。”帕金森病常见的非运动症状有抑郁、失眠等等，而心的生理机能异常，心神失养，则可引发PDD，帕金森病伴失眠。

1.4 肺失宣降

帕金森病患者常伴有嗅觉失灵及便秘症状。《灵枢·五阅五使》曰：“鼻者，肺之官也。”肺在窍为鼻，鼻的嗅觉机能依赖肺津滋养及肺气宣发。鼻窍得肺津滋润且肺气宣发运动正常，则鼻窍通利，嗅觉灵敏；鼻窍失润或肺气宣发失常，均可导致鼻窍不通，嗅觉失灵。大肠主司传导糟粕，而肺与大肠相表里，肺的肃降功能失司，大肠传导糟粕功能也会失常，导致便秘。故当肺脏出现病变，可导致帕金森病患者出现嗅觉失灵、便秘等症状。

1.5 脾失健运

《素问·玉机真藏论》曰：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”脾为土脏，居于中央，能将饮食转化为水谷精微，输布至全身，内养五脏六腑，外养四肢百骸，这体现了脾主运化的功能。脾脏与其他脏腑联系密切，五脏六腑都依靠脾脏滋养，若脾失健运，则可能会发病。故脾脏发病并不会直接导致帕金森病的发生，而是脾脏发病后进一步影响了其他脏腑，才会导致一系列病症出现。脾为气血生化之源，气血生化不足，进而导致肝血、肾精亏虚，最终可出现帕金森病震颤、运动迟缓等症状。若脾病及肺，还可出现嗅觉障碍、便秘等帕金森病常见非运动症状。若脾失健运，气血生化不足，无法提供充足的水谷精微供心化赤生血，心血不足，心神失养，则会引发PDD、帕金森病伴失眠。

2 辨证论治

帕金森病在祖国医学属于“颤证”范畴，基本病机由于肝风内动，筋脉失于濡养，发病与脏腑出现病变联系密切，但最主要的脏腑责之于肝，且临床上单一脏腑致病少见，多数是肝肾、肺脾、心肾等多脏共同发病，故临床上中医药治疗也是针对多个脏腑治疗。

2.1 从肝肾论治

程瑶[10]观察80例年龄为53～76岁的PD患者，随机分为2组，每组40例，对照组使用多巴丝肼治疗，观察组使用多巴丝肼+补肾益肝方治疗（组方：首乌20g、当归20g、白芍20g、山茱萸15g、炒山药15g、麦冬15g、石斛15g、茯苓15g、川芎15g、天麻15g、钩藤15g、木瓜15g、五味子5g、炙甘草5g、全蝎10g、肉苁蓉10g），2组治疗3个月后均有效，但观察组中医证候积分及及统一帕金森病评分量表（UPDRS）均低于对照组，睡眠质量评分均高于对照组，差异均有统计学意义，故认为补肾益肝方可有效提高患者睡眠情况及生活质量，减轻病情。余金星[11]认为PD发病是由于肝肾亏虚、阴血不足，故考虑从补益肝肾及活血通络治疗，将64例PD患者随机分为2组，每组各32例，对比各组治疗6个月后效果。对照组口服左旋多巴片治疗，观察组在对照组基础上加用补益肝肾通络汤（熟地黄15g、生地黄15g、肉苁蓉10g、当归10g、天麻10g、川芎10g、黄芪10g、白术10g、芍药10g、威灵仙10g、秦艽10g、防风6g、荆芥6g、全蝎3g）。疗程结束后观察组总有效率为93.75%，对照组总有效率为71.88%，差异有统计学意义，且观察组UPDRS评分、自主神经功能评分均低于对照组，生活质量评分高于对照组。苏文理[12]等认为颤证与脏腑气血阴阳亏虚有关，以肝肾气血亏虚为本，继发风痰瘀毒阻滞为标，故治疗时应兼顾标本虚实、扶正祛邪，以滋补肝肾为主，再根据实际配合息风定惊、开窍化痰、活血化瘀等方法，且时刻注意“肝肾阴虚”之本，不应妄攻滥伐。故将82例肝肾亏虚型PD患者随机分为试验组39例，对照组43例，对照组口服美多巴治疗2周，试验组在口服美多巴基础上加用左归丸加减（处方：熟地黄12g、钩藤15g、山药12g、肉苁蓉9g、山萸肉9g、炒白芍15g、丹参12g、枸杞子12g、怀牛膝12g、菟丝子12g、龟甲胶12g、何首乌12g），疗程结束后随访1周，观察对比帕金森主要症状中医评分表、UPDRS评分量表、非运动症状评价评分量表（NMSS），发现中药联合美多巴治疗对比单纯使用美多巴治疗，PD患者运动症状改善情况差异不大，但对非运动症状改善明显，与西药联合使用能够更好地改善PD患者的临床症状，提高生活质量，且未发现严重不良反应。李胜春[13]将93例PD患者随机分为对照组46例和观察组47例，对照组予多巴丝肼片口服12周，观察组在对照组基础上加用熄风定颤丸（处方：白芍、川芎、石菖蒲、白僵蚕、天麻、龟板、制首乌等）12周，然后对比观察两组患者治疗前后UPDRS评分、血清丙二醛（MDA）含量、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）水平，该研究表明经治疗后观察组治疗总有效率高于对照组，UPDRS评分低于对照组，能显著提高患者生活质量水平，且治疗后观察组MDA水平低于对照组，GSH-Px、SOD水平高于对照组，说明熄风定颤丸辅助治疗PD可调节氧化应激指标，减轻氧化应激反应，控制病情发展。

2.2 从肺脾论治

刘雅俊[14]认为肺脾气虚，气机阻滞是PDD发病的重要病机，也是PDD的主要证候类型之一，且目前关于脑-肠轴关系的研究也为脾胃与帕金森病患者情志异常相关性研究提供了理论支持，故从肺脾关系考虑，运用“培土生金，理气解郁”之法治疗PDD，其随机选择了62例中医辨证为肺脾气虚的PDD患者，随机分为治疗组及对照组各31例，两组患者均给予多巴丝肼片口服治疗，对照组在西医治疗基础上加用疏肝解郁胶囊口服8周，治疗组在西医治疗基础上加用止颤解郁方加减（处方：人参6g、白术6g、甘草6g、白芍9g、陈皮9g、青皮9g、黄芪9g、桔梗6g、桂枝3g、桑白皮6g、木香6g、五味子9g、生姜9g、大枣9g），通过对比观察中医证候等级量表评分、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分、MDS-UPDRSIII评分、Zarit护理者负担量表（ZBI）评分，统计对比分析各指标后发现，西医基础治疗加用止颤解郁方的效果优于加用疏肝解郁胶囊，且能明显改善肺脾气虚型PDD患者的运动功能障碍及抑郁情绪，减轻护理负担。马泽彬[15]将60例气血亏虚型早中期PD患者随机分为试验组30例及对照组30例，对照组口服美多巴治疗4周，试验组在对照组基础上加用归脾汤加减（处方：茯神15g，生黄芪15g，党参15g，白术15g，当归10g，陈皮10g，半夏20g，生龙齿30g，酸枣仁15g）治疗4周，观察对比MDS-UPDRSⅡ、Ⅲ量表评分以及帕金森病生活质量调查（PDQ-39）量表评分，研究发现归脾汤联合美多巴口服治疗在改善患者的日常生活运动症状、改善生活质量方面疗效优于单纯口服美多巴治疗，且未见药物毒副作用，安全性良好。缪晓路等[16]认为，“脾虚”是PD一个重要的病理基础，“腑实”为“因虚致实”，而且PD其他自主神经功能如心血管系统、泌尿系统、体温调节系统都与中医的脾胃功能相关，故将60例伴发自主神经功能障碍，中医辨证为脾虚腑实证的PD患者，随机分为试验组32例及对照组28例，对照组口服多巴丝肼片和吡贝地尔缓释片3个月，试验组在对照组基础上加用术虎颗粒口服3个月，最终通过对比观察治疗前后两组患者的帕金森病自主神经症状量表（SPOCA-AUT）评分、UPDRS评分，通过统计分析得出术虎合剂联合西药能更好地改善消化系统、心血管系统的自主神经功能症状，且改善运动功能的疗效更优于单纯使用西药治疗，证明了中医“益脾通腑法”在PD治疗中积极的临床意义。孙琛琛[17]将60例中医辨证为“脾虚证”的PD患者，随机分为治疗组30例及对照组30例，对照组予美多巴口服治疗，治疗组在对照组基础上加用参苓白术散加减方（处方：人参15g、白术15g、茯苓15g、山药15g、白扁豆15g、薏苡仁9g、砂仁6g、桔梗6g、天麻9g、全蝎6g、僵蚕6g、地龙6g、蜈蚣2条、甘草10g、大枣3枚），两组患者均连续口服药物8周，对比观察治疗前后各组UPDRS量表、帕金森患者焦虑自评量表（SAS）、帕金森患者睡眠质量评估量表（PDSS）、PQD-39量表，发现治疗组及对照组患者UPDRS量表评分治疗第2周时与治疗前对比无统计学意义，第4周与治疗前对比有统计学意义，第8周与治疗前对比差异显著，而治疗第2、4周时治疗组与对照组评分之间对比差异无统计学意义，第8周时两组评分对比差异有统计学意义，而经治疗8周后治疗组患者SAS评分、PDQ-39评分显著低于对照组，治疗组患者PDSS评分显著高于对照组，说明健脾熄风化痰法配合西药治疗效果优于单纯西药治疗，该法可显著改善PD患者运动症状及焦虑、睡眠障碍症状，能显著提高PD患者生活质量水平。

2.3 从心肾论治

宋杰等[18]认为，帕金森病伴睡眠障碍患者多为老年人，因其脏腑功能衰败，精气神不足所致，缘由肝精阴血亏虚，肾气衰败，外不能濡养筋脉肌肤，上不能滋养清窍脑髓，致使阴阳失和，心神难安，故中医治疗宜以补益肝肾，宁心安神为法。其将92例帕金森病伴睡眠障碍患者，随机分为试验组及对照组各46例，对照组予卡左双多巴缓释片口服，试验组在对照组基础上加予益肾宁心汤加减（处方：生龙骨30g、生牡蛎30g、白芍30g、钩藤30g、枸杞子30g、首乌藤30g、生龟板20g、党参20g、炒酸枣仁15g、合欢皮15g、天 麻15g、鹿角胶10g、阿胶10g、山萸肉10g、炙甘草6g），治疗4周后发现试验组总有效率93.48%，高于对照组总有效率78.26%，差异有统计学意义，可见益肾宁心汤加减对帕金森病伴发睡眠障碍患者有显著疗效，能够明显改善患者睡眠质量及日常生活能力，提高生活质量水平。周霖[19]将80例心肾不交型帕金森病伴睡眠障碍患者随机分为治疗组及对照组，每组患者各40例，对照组以多巴丝肼片联合艾司唑仑片口服治疗，治疗组在对照组西医治疗基础上加用补心滋肾方（处方：党参15g、白术15g、远志10g、炒酸枣仁15g、茯神15g、熟地黄12g、山萸肉12g、丹皮12g、白芍15g、夜交藤20g、柏子仁15g、甘草12g、全蝎3g），连续服用12周后，观察对比发现治疗后治疗组匹兹堡睡眠量表（PSQI）评分、PDQ-39评分、UPDRSⅢ评分、中医证候积分降低幅度显著低于对照组降低幅度，治疗组PDSS评分升高幅度显著高于对照组升高幅度，差异有统计学意义，说明补心滋肾方联合西药治疗PD伴睡眠障碍疗效优于单纯西药治疗，能够明显改善患者睡眠质量。

3 小结

综上所述，脏腑气血阴阳失调，生理功能失司是PD及其各种伴发症状的出现的病理基础，大量临床研究表明，从脏腑论治PD可取得不错疗效，中药联合西药治疗更是能够显著改善PD患者症状，提高其生活质量水平。但目前仍缺乏多中心大样本的临床研究，且关于单纯中药治疗与西药治疗的对比较少，故还需要做进一步研究，发掘中医药治疗PD的优势。