张 莹 指导 李延萍

（重庆市中医院，重庆 400021）

痛风是一种常见的高尿酸血症代谢性疾病，可导致炎症性关节炎和合并症负担，尤其是心脏代谢-肾脏疾病，包括高血压病、心肌梗死、中风、肥胖、高脂血症、2型糖尿病和慢性肾病。涉及多个民族的研究报道，成人痛风的发病率在0.68%～3.90%之间［1］。痛风属于中医学“痹证”“痹病”范畴［2］。西医治疗急性期给予非甾体消炎镇痛药、秋水仙碱等控制炎症，缓解期予降尿酸治疗以防止进一步发作［3］，同时相关指南均推荐长期/终身降尿酸治疗，使血尿酸持续长期达标，预防痛风急性发作及相关并发症的发生［4］。但因为药物副作用，患者常不能坚持服药，导致痛风反复发作。中医中药治疗痛风不良反应少，有其独特优势，中医药干预采取养治并举、病证结合、分期论治的总原则，强调在各个时期均应预防尿酸性结石形成［5］。但由于目前痛风的辨证不一，治疗尚无较为统一的方剂，循证学证据仍然不足，这极大地阻碍了中医治疗痛风的临床证据积累。

李延萍主任医师为中华中医药学会第六届理事会理事，中华中医药学会脾胃病分会常务委员，世界中医药学会联合会消化病专业委员会副会长，重庆市中医药学会副会长，重庆市名中医，重庆市师带徒指导老师，重庆医科大学、成都中医药大学、湖南中医药大学硕士生导师。李师已有30余载丰富的临床及教研经验，对风湿病、脾胃病及内科疑难疾病有着独到的诊疗经验，尤其对痛风的辨证施治颇具心得。笔者侍诊李师左右，感吾师遣方用药之精妙考究，故而特撰李师诊疗痛风经验撷萃以飨读者。

1 病因病机

李师认为痛风发病与本虚标实是分不开的，而本虚以脾肾两虚为主，致病因素与湿有关。脾主运化水谷精微和水液，胃与脾相表里，主收纳腐熟，脾胃为后天之本，共同消化及运化精微物质，同时脾胃居中焦，为全身气机升降之枢纽。肾藏精，主水、纳气，主水液代谢。脾胃功能失调，肾之开阖不利，则导致水液代谢失常，聚而成湿，久则化热、成痰、成瘀痹阻经脉关节，导致痛风的发生。《脾胃论》曰“不因虚邪，贼邪不能独伤人，诸病从脾胃而生，明矣”。脾胃失和，则百病由生。李中梓《医宗必读》云“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞隔，瘀而成痰”。李东垣《脾胃论》云“脾病则下流承肾，土克水，则骨乏力，是为骨浊，令人骨髓空虚，足不能履地”，说明脾肾先后天相资，五行上相克，功能上相联系，关系极为密切。

李师认为，痛风患者多形体偏胖，加之喜嗜酒烟及膏粱厚味，以致脾胃受邪，酿湿生热，流趋下焦，瘀滞经脉起病。急性期复感外邪，滞碍脾胃，脾运不利，久则生湿化热，湿热之邪下注，流于四肢而发病。脾属土，肾属水，脾土制肾水，脾阳先伤，肾阳亦伤，肾气不足，肾主水，主气化，泌清别浊，可致水湿不化，聚而生饮成痰，水液停聚不化成为痰饮，缓解期，脾肾俱伤，先后天之本俱损。脾肾不足，内生湿浊，是痛风发病的根本原因。

2 以症为纲，分期论治

李师认为，痛风根据其临床特征分为急性发作期、慢性缓解期、间歇期，治疗上针对不同临床特征分期论治。

2.1 急性发作期 急性发作期起病急，关节疼痛突然出现，程度剧烈，疼痛处局部皮温升高、皮肤色红，关节肿胀明显，症见：关节红肿热痛，发病急骤，1个或多个关节起病，部分兼有发热、口渴、小便黄，舌红，苔黄，脉弦滑数，此期以“治其标”为原则。李师认为，痛风急性期以清热利湿泄浊、消肿止痛为主，其团队临床研究发现，清热利湿中药能显著缓解急性痛风性关节炎的临床症状［6］，自拟“痛风灵方”治疗痛风急性发作，以黄芪、炙远志、石斛、川牛膝、忍冬藤、黄柏、苍术、薏苡仁、土茯苓、延胡索为组方。该方已制成院内制剂，在重庆市中医院广泛使用。“痛风灵”方以四神煎、四妙丸加减化裁组成。四神煎出自《验方新编》，主治鹤膝风。基础研究提示四神煎有效抑制CIA大鼠炎症细胞因子，减轻关节肿胀［7］。四妙丸出自《普济方》，是治疗痹证的经典方剂。研究报道，四妙丸方剂可有效抑制炎性反应，降低C反应蛋白（CRP）等炎症指标水平，从而快速缓解疼痛［8］。“痛风灵”方中重用黄芪，益气固表，兼可利水，正气充，邪易除，扶正以统领诸药直达病所，透络通痹，祛邪外出。基础研究发现，黄芪的有效成分黄芪甲苷能通过抑制炎症信号通路TLR2、NF-κB mRNA蛋白表达水平的进而抑制白细胞介素-2（IL-2）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的表达抑制尿酸钠诱导的大鼠急性痛风性关节炎［9］；川牛膝活血通经、祛风除湿，《神农本草经》言“牛膝……主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气”，其又可引热下行；远志补益心肾，以杜绝邪气内传之路，预安未受邪之地，又能祛瘀消肿痛；石斛养阴清热生津，其味甘淡，配伍黄芪，可使黄芪温而不过燥，滋而不过腻；忍冬藤甘寒，清热解毒、疏风通络，能改善湿热互结的关节肿痛，且可制约黄芪温热之性；合用四妙丸中黄柏清热燥湿为君，苍术燥湿健脾，薏苡仁渗湿泄浊，引湿热于小便出；土茯苓解毒除湿，通利关节，具有抗炎、降尿酸作用，临床上为治疗痛风常用中药［10］。湿重者，加萆薢、蚕沙、车前子等；血瘀甚者，加丹参、地龙、土鳖虫等；痛剧者，配以蜈蚣、全蝎、延胡索等。在使用该方的基础上，李师认为痛风患者素体多痰湿，日久必凝滞血脉，化为浊瘀，故治疗上加用活血之丹参，以及血肉有情之虫类药物如地龙、土鳖虫搜剔通络。其擅用萆薢与土茯苓药对配合，萆薢、土茯苓药对通过多靶点、多通路作用于痛风性关节炎，主要起到抗炎免疫的作用［11］。

2.2 慢性缓解期 慢性缓解期患者关节肿痛逐渐缓解，时有反复，部分患者可见痛风石，症见：关节疼痛时轻时重，皮下结节，触之不痛，或见结节破溃，舌淡胖，苔白腻，脉沉滑，此期以“治其本”为原则。李师主张慢性缓解期治疗以“健脾益肾化湿”为主。痛风患者多嗜酒烟及膏粱厚味，以致内生痰浊，在缓解期利湿浊尤为重要。慢性期痰瘀交织，病邪久恋，正气亏损，脾肾功能失司，当以培本固原为主，滋养先后天之本，骨强则筋坚，痹痛自除。脾主升清降浊，脾胃功能受损，清浊代谢失常，故产生浊邪，如遇脾虚大便不成形等，李师多以健脾祛湿之中药，如归脾汤、六君子汤加减等。《素问·逆调论》曰“肾者水脏，主津液”。《素问·灵兰秘典论》云“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。肾虚气化失司，尿液排出受阻则会导致水湿内停，进而尿酸排出减少。伴腰膝疼痛等，偏肾虚的李师多以六味地黄汤为基础方加减。有研究报道，补肾中药降尿酸疗效确切，六味地黄汤对尿酸代谢有调节作用［12］。无论偏于脾肾，均辅以萆薢、泽泻、土茯苓利湿化浊等；出现肢体行动不便者，加用桑寄生、杜仲等补肝肾强筋骨；痛风日久，关节症状反复发作，必耗伤正气，患者可出现气短、乏力、口干、腰膝酸软、大便溏薄不化、肢体肿胀困重等，治疗当以扶正之品，如杜仲、巴戟天、黄芪等，此期患者，如出现阴津耗伤者，可加选生地黄、麦冬之类。李师认为此期对痛风石的干预非常重要，因为痛风石一旦破溃，结石碎屑液化为糊状的单钠尿酸盐乳从破溃处流出，导致慢性溃疡影响皮肤愈合，甚则引起感染至败血症［13］。其认为痛风石的形成与痰瘀互结有关，血脉被痰瘀阻滞，痰瘀与血相结而为浊瘀，滞留于经脉，除引起骨节肿痛外，则逐渐形成结节畸形，一旦溃破，脂膏即溢于外。《素问·至真要大论》指出“坚者软之”“坚者消之”“结者散之”，所以治疗上应化痰消瘀、软坚散结，常加用白芥子、海藻、皂角刺、僵蚕、贝母、姜黄等药物。李师善用姜黄，姜黄辛苦温，具有较强的祛瘀作用，既入血分活血，又入气分分散滞气，以破血分湿瘀之滞。且丹参与姜黄常作为药对配合使用，既能凉血活血，又可行气散结，对于缓解痛风慢性期患者关节肿大、皮下结节起到显著的作用［13］。

2.3 间歇期 间歇期多无临床症状或有稍许关节症状，未避免关节肿痛发作，此期以积极降尿酸为主，治疗中可重用化湿利水之品，如车前子、玉米须、防己、茯苓、猪苓、滑石、金钱草等，“治湿不利小便，非其治也”，湿从小便出，以促进尿酸的排泄。李师自拟金玉汤以减少急性发作频次，同时有一定的降尿酸功效。金玉汤由金钱草、金银花、玉米须组成。金钱草性甘、淡，微寒，归肝、胆、肾、膀胱经，功效主要有除湿、退黄、利尿通淋、解毒消肿。基于网络药理学和分子对接方法研究发现，金钱草可能通过多个成分，多个靶点，多条信号通路协同发挥治疗痛风的作用［15］。金银花性甘、寒，归肺、心、胃经，具有清热解毒、疏散风热的功效。研究报道金银花具有黄嘌呤氧化酶抑制作用，有着潜在的痛风防治作用［16］。基于分子对接技术筛选金银花降尿酸物质基础发现，异绿原酸B、秦皮甲素是金银花发挥降尿酸药效的物质基础［17］。玉米须性甘，平，归膀胱、肝、胆经，具有利水消肿、利湿退黄的功效。玉米须提取物玉米须总黄酮能促进尿酸在肾脏中的排泄［18］。李师以该方代茶饮，金钱草10 g，金银花10 g，玉米须10 g，均分为10 d量，同时嘱咐患者加强生活调摄，多饮水，忌酒戒烟，饮食以低嘌呤为主。

3 典型病例

患某，男性，38岁，因“右踝关节肿痛3日”于2019年2月17日于门诊求治。3 d前患者饮酒后出现右踝关节肿胀、疼痛，逐渐加重，自诉既往有痛风病史5年余，多次体检查血尿酸升高，双足第一跖趾关节、双踝关节、双足背曾有类似发作，每年发作2～3次，多于饮酒或者进食浓汤等后，发作时自行服用秋水仙碱或者双氯芬酸钠等药物，但一直未规范降尿酸治疗。现症见：关节肿胀、疼痛，关节局部灼热感，口干欲饮，无口苦，纳眠可，大便时有不成形，每日一行，小便稍黄，舌胖，舌质红，苔黄腻，脉沉。门诊行右踝关节彩超提示右踝关节腔少许积液，滑膜轻度增生，滑膜上可见少许点状尿酸盐结晶。中医辨证：痛风（湿热阻络）。治以清热利湿，通络止痛，处方如下：黄芪45 g，炙远志9 g，石斛 5 g，牛膝 15 g，忍冬藤20 g，黄柏10 g，苍术10 g，薏苡仁30 g，土茯苓30 g，延胡索20 g，萆薢15 g，土鳖虫10 g，地龙15 g，丹参15 g。上药水煎服，每日分3次温服，口服7剂，嘱其禁食辛辣刺激、海鲜及烟酒，适量运动。2019年2月24日二诊，诉关节肿痛缓解，仍有口干，大便成形，舌胖，舌质红，苔薄黄，脉沉。继续前方再服用7剂。2019年3月3日三诊，诉关节肿痛消失，无明显口干、口苦，无怕冷，大便不成形，每日一行，小便调，纳眠可，查血尿酸540 μmol/L，舌淡胖，苔薄白腻，脉沉滑。中医辨证：痛风（脾虚夹湿）。治疗以健脾除湿，泄浊通络。处方如下：党参15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，炙甘草 6 g，法半夏10 g，陈皮10 g，山药15 g，薏苡仁15 g，金银花15 g，金钱草15 g，玉米须20 g，上药水煎服，每日分温3服，口服7剂，继续控制饮食，适量运动，同时加用非布司他片（每日20 mg）降尿酸。2019年3月10日四诊，诉大便成形，舌脉较前无明显变化，继续给予“金玉汤”代茶饮。后患者定期复诊监测血尿酸。

按语：本案患者素来喜饮酒及进食膏脂厚味，时有大便不成形，舌体偏胖，素体以脾虚为主，本次以饮酒为诱发因素，初诊时处于痛风急性发作期，关节红肿热痛，舌质红，苔黄腻，湿热为标，治疗以清利湿热攻邪为主，予“痛风灵”方加减治疗，考虑患者病程长，久病多夹瘀血，辅以活血通络之丹参、地龙、土鳖虫。三诊时患者病情以进入缓解期及间歇期，以治本为主，患者素体脾虚，故以健脾益气为主，兼顾利湿泄浊，方以六君子汤加减，并加用山药既补脾又益肾，同时配合“金玉汤”降尿酸，考虑患者关节超声下可见明显尿酸盐结晶，而尿酸盐结晶多为形成痛风石的前期，痛风石的形成与气血津液失运，痰浊瘀毒积聚关节有关，而脾为后天之本，主气血津液运化，肾为先天之本，主水液代谢，痛风石的形成与脾肾相关，故缓解期健脾补肾尤为重要，在此期除分清脾虚、肾虚主次外，需在健脾基础上加用补肾药物，在补肾基础上加用健脾药物。到第四诊时，患者已无明显症状，故直接给予“金玉汤”待茶饮用以辅助非布司他降尿酸治疗。

4 结 语

我国痛风的患病率逐年升高，患者年轻化趋势明显，并发心脑血管、糖尿病等疾病的发生率明显增加，如治疗不及时不仅影响患者的生活质量，严重者可出现关节畸形和肾损害等并发症。常规的西药治疗患者常不能耐受而停药，中药在改善关节肿痛以及降尿酸方面都有其独特的优势。李师从脾肾入手，注重湿浊瘀，分期论治痛风，并自拟痛风灵方、金玉汤用于临床，取得了很好的疗效，同时也能一定程度上减少西药的不良反应。本文总结了李师治疗痛风的经验，为痛风的治疗提供更多临床思路以供借鉴。