冯妮然 戴永娜 薄文嘉 于志峰

（天津中医药大学，天津 301617）

张子和深受刘完素之寒凉攻伐学说影响，在其学术著作《儒门事亲》中记载治病主要以汗吐下三法，包括胎产疾病在内，这不仅改变了金元时期崇尚温补的时代风气，对于胎产病的临床发展也具有重要意义。胎产病是孕期和产后诸疾的简称，包括不孕症、妊娠病、小产病、难产病、产后病等病证［1］，病原多与妇女的旧疾及胎产时期体虚或感邪有关。临床当据这一时期胎易滑易动的生理特点，用药谨慎，多用补法，少用攻法［2］。

随着现代社会“仓廪实、衣食足”，生产条件由过去的“坐草风”［2］到如今的产后流程化护理，产妇身体条件得到改善。妇女孕期、产褥期常出现进食滋补过量，呈痰湿质体质的胎产人群增多［3］，甚至部分发展为妊娠期糖尿病［4］。综合这些因素致产妇因实而发病较以前大大增多，而现代中医临床孕产疾病治疗手段较为保守。现通过深入论述张子和关于胎产疾病的治疗理论和方法，以期对于“汗吐下”之法理解较为片面，以致运用缩手缩脚，乃至无从用起的现况起到一定的借鉴作用。

1 张从正胎产病理观

在《儒门事亲》中，张氏认为人体发病皆由邪气所致，病的虚实、长短、轻重皆与邪气盛衰相关。因此，治病必先攻邪，邪去正安。这个核心思想贯穿于张氏胎产病治疗的各个环节中，也是运用汗吐下三法的理论基础。张氏把病邪分为“天邪”“人邪”“地邪”，其中天邪包含天之六气，人邪为人之六味，地邪指的是地之六气，因感邪于人体的上中下，治疗时要因势利导，对应治法为汗法、吐法和下法。

1.1 汗法 汗法最早可以追溯至《黄帝内经》时期，《黄帝内经》中明确记载“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之”，这可以视为汗法最早的理论源泉和实践基础。不仅如此，汗法也是张仲景治疗疾病所常用的治疗手段之一。张子和继承前两者。《儒门事亲》记载“开玄府逐邪气”“风寒暑湿之气……莫如发汗”认为病情清浅，邪在皮毛者当汗出祛邪，其在胎产病中也遵循这一理念。

1.2 吐法 上涌之法又名撩痰，“撩”可以解读成两层含义：一指由外力引起的呕与吐。首选鸡羽等引物，次选据药性分类的涌吐药18种。二指不刻意追求吐势。张氏认为“痰”可分为有形的痰和无形的痰，有“实痰”去实邪，如在治疗妇人不孕中以吐法，吐数升冷痰；有“虚痰”畅气机，如在胎产病中产后心风（心悸），提到如果调胃承气下之不愈，以三圣散吐之以通上气。

1.3 下法 张氏在前人使用下法治疗妇科胎产的基础上，扩大了应用强度，尤擅于治疗胎产疑难病。其认为，有邪当攻，不必瞻前顾后。妇科下法最早的方剂《素问》中乌鲗骨一藘茹丸，乌贼骨、茜草均入肝肾之经，具有能通、能涩双重作用，可治闭经，亦可用于产后子宫出血［6］。《金匮要略》中桂枝茯苓丸，有温经通络、缓消癥块之功。在《儒门事亲》中，提到下法的方剂有通剂和泻剂，虽“通”与“泻”相类，大体以“通”为轻，“泻”为重。评价通剂为“凡痹麻蔚滞，经髓不流，非通剂莫能愈也”，故通剂能在大多怪病、难治性疾病发挥其独特的优势。

1.4 胎产补泻观 《素问》云“邪气盛则实”，张氏认为人体一切疾病均可以视为正邪双方的对立，其根本在于邪气的盛衰，邪去正安，因此在治疗中主张祛邪为主，这一根本大法也在胎产疾患治疗中得到了鲜明地体现。其补泻观总归于三应用于胎产病中：其一、邪去正安，真气流转为补，即胎产病以邪去为要，邪去则气血流转，真气丛生，五脏安和；其二、补以果食为主，反对滥用药补，所以在胎产病中，张氏多用食物以代药，或者用以扶正；其三、酸苦甘辛咸皆属五脏，破除以热为补，以寒为泻的观点，张氏在胎产病中以辨证论治为法，非先入为主。

2 《儒门事亲》中胎产病的治疗

2.1 法精不避汗吐下 张从正对于汗吐下三法，识练日久，至精至熟，轻则用一，重则择二，使上下各通，有得无失。1）在下法运用疑难胎产疾病治疗中，朴硝为常用药，其主五脏积聚，久热胃闭，除邪气，破留血，腹中痰实结搏，通经脉，利大小便及月水，推陈致新［6］。朴硝用于胎产，首见于宋代陈自明的《妇人大全良方》［7］，以平胃散加朴硝以下死胎瘀血等恶物。张从正提出，朴硝胎龄九十月可用，七月可用，八月禁用，十月胎已成型可用。在妊娠期下血一例中，张子和以三和汤一名玉烛散（承气汤、四物汤、朴硝后下等分）以治之，患者食前服，服后泻下数次，疼痛剧烈如手拈，但是下血的情况随之而止。张从正认为当下即下，如用补剂，必壅郁至火，热毒愈炽，胎愈不安，有邪时邪受之，当去邪为要，不必考虑胞胎。临产期患喘病一案，以凉膈散二两、四物汤二两、朴硝一两组方，煎煮冷服。两则病案属于上、中二焦积热，燥火向下以灼血妄行，或向上以迫肺生喘。张从正提出“燥之为病，是阳明化也”，大黄朴硝可下燥。承气泻热与朴硝相合，使阳不偏亢，则血止。由于胎阻气机，久而郁热，凉膈散合朴硝清解气分热，清上泻下并行，使郁热从前后分消，以助肺气下行则喘自平。四物补血活血以养胎。另外，妇人九月子喑，产后昏迷，其病机与产前喘病相类，子喑治用玉烛散加蜜，泻热通气以助精气上达。产后昏迷则治同喘病，不过四物汤加至三两，叮嘱其服作一剂，患者大下紫黑色血水。后评价其疗效“患者至今肥健”。从此可推断此人素体健壮，现为产后瘀血不下，败血上攻，热闭神窍，故可用。此方中攻补一体，采取“上病下取”以开窍醒神。在现代妇产临床中，吕志杰医师用大黄甘草汤，通腑泄热治疗妊娠呕吐，有奇效［9］。其提到医者临证要方药对症，其余不必顾虑，反有固胎之功，也正是张氏之意。2）在胎产疾病中，吐法与下法配合运用，调整阴阳以助孕。两者配合可起到“推陈致新，流通气血，阴阳相交”的作用。《儒门事亲·妇人无子六十八》提到妇人不孕为“阴不升，阳不降”，即阴阳交接不畅。治疗用“吐法”服独圣散（瓜蒂一钱），妇人吐冷痰数升。后采用“下法”导水丸（大黄、黄芩、滑石、黑牵牛）、禹功散（黑牵牛、茴香、姜汁），或用无忧散（黄芪、木通、桑白皮、陈皮、胡椒、白术、木香、牵牛头）下数十行，食后以姜汁调下。独圣散独瓜蒂一味，无论寒热宿食皆可用，瓜蒂苦寒，起效为佳，不可多用，如遇到体质较差的患者，需要适当减量、改换引吐药以及吐后增加固护胃气的药物以调护。三方以泻为主，温补之力递增。导水丸适合肠道实热、气机阻滞的病人。禹功散中茴香和姜汁固护脾胃制约泻下之寒凉之性，泻下而不伤脾胃阳气。无忧散相比前两方，补正之力更足，泻中有补，补中调气。总共吐泻并用，则人体枢纽通畅，气血流转，阴阳相交。吐法的运用尤其适合治疗痰湿性疾病，这与现代胎产人群的体质和发病特质相符合，可取得良好的效果［10］，如在产后尿潴留中，王建珍等采用引吐，开肺气，举中气，小便立通［11］。3）汗法在胎产期合并表证中的使用虽不特殊，需要注意的是，吐法能起到轻度开表的作用。如妇人产后感时疫，头疼身热，张氏采用吐法加汗法，热服升麻散（升麻、葛根、芍药、炒甘草，以上各一两），一服后需用外物以引吐，二服正常服下以发汗。病解后，从正以五苓散治之，加姜枣调护胃气。这里运用吐汗二法，推测是患者外感疫毒，病轻时短，邪在上在表，涌既能缓解较重的头部症状，又能助汗，即因其一涌，腠理开发，汗出周身，舒解郁滞、调和营卫、畅达气血、驱邪外出。根据“汗尽痛立止”的评价疗效，可知汗吐两法对于外感表邪，邪气尚未入里，症状急重的时候可联用。除此之外，张氏提出发汗3种方法：服药、熏渍、导引，也可考虑发展熏渍、导引，以其无害、简廉值得推广。总之，医生在运用汗吐下3法要胆大心细，中病即止，注意用后调护。张氏提出了普遍的止吐三法，以藜芦，用葱白汤解之；以石药吐者不止，甘草贯众解之；以草木吐者，用麝香解之。由于麝香孕产妇慎用，今临床上可推荐解吐以针灸下胃气。汗法有两条注意事项：一不可暴汗，邪气多不出，使人亡阳；二，表虚亡阳，发汗则死。对于吐下之法的运用要审事择人，可避免医患矛盾，古代素来讲究医不叩门之说，患者的心理状态会影响治疗效果。张子和在《儒门事亲》中曰“故性行刚暴、好怒喜淫之人，不可吐；左右多嘈杂之言，不可吐；病人颇读医书，实非深解者，不可吐；主病者不能辨邪正之说，不可吐；病人无正性，妄言妄从，反复不定者，不可吐”。汗吐下的剂量和调护，需根据患者身体状态再调整。

2.2 术良纠偏温补 张子和时时提醒，医者需斟酌下药，不可以盲目温补，在治疗胎产病中也是如此。“唯慵工治病，纯补其虚，不敢治其实……补者人喜，攻者人所恶……世传以热为补，以寒为泻，讹非一日”。在《儒门事亲》中记载着数例医案用来提醒医家勿滥用温补药，如半产或小产之后，切不可温补。半产小产多有胎元不固，后七情内伤化火，导致小产，应该用玉烛散（四物汤、承气汤、朴硝）以泻火安胎。若用温燥药物，导致内火更甚，雪上加霜。妇人产后，为瘀血阻滞腰痛，医家不辨喜补，以转生他疾。产后一二日发热，现在多认为是血虚发热，以温补多用，从正治以新汲水调玉烛散、甘露散（人参、藿香各半两，白术、甘草、葛根、泽泻、石膏、寒水石各一两，滑石二两、木香一分）。当然，其也不是一味反对补药，治病用药还需辨证论治，如在《卷十五·妇人病证·第七》中，载有治疗不孕症之名方诜诜丸（当归、熟地黄、延胡索、泽兰、川芎、赤芍药、白薇、人参、石斛、牡丹皮），是补中寓泻，攻补兼施，以补为主的方剂。临床验证，此方调和气血阴阳，治疗不孕症气血不足并虚阳偏盛证型，疗效颇佳［12］。

2.3 膳药针以巧治 在胎产病中，除常规药物为主的疗法外，张从正还主张药膳和针灸的应用。1）在胎产病中用针灸，常用来辅助药物治疗。如《儒门事亲·卷八》云“有孕已岁半矣……块病也，非孕也……有病当泻之。先以舟车丸……后以调胃承气汤……又以舟车丸、桃仁承气汤泻……病十去九……以针泻三阴交穴……块已没矣”。治疗孕妇积块时，张子和先用泻下剂荡涤瘀陈，后行针于三阴交穴，采用泻法。针称此穴可调畅胸中气机、疏通足三阴经经脉气血。故针刺可弥补药力不足之弊。2）孕期母体气血供应胎儿，自身偏不足，用药不当易动胎。药膳更符合孕产期慢病管理，如孕妇平素便秘，孕中期加重，通便药物皆失效，三胎皆由于排便时用力过猛而堕胎。戴人用花碱煮菠葵菜，花碱是从蒿、蓼等草灰中提取之碱汁，和以面粉，经加工而成的固体。能软坚消积，化痰祛湿。花碱煮菠菜，代替大承气之类通下，以车前子苗做汤，其中有大量黏液及油脂物能起到润滑的作用，猪杂羊血做粥，以润肠养血治燥，可长期食用，起到标本同治的作用。药膳也可用来补虚，如产后虚弱，乳脉气血不通，乳汁不下，产妇内用精猪肉汤调和益元散，外用木梳以疏通乳腺。或用猪蹄汤调益元散，针肩井。此外，孕产妇慎用的药物可用无毒和类药的植物代替。如妇人小便不利，从正用八正散，其中滑石易动胎，以葵菜籽替换之，一样起到润下的作用。药膳还可用来做吐下之后的调护。如治疗妇人无子，吐下之后，用葱、醋、白粥、食三五日以补养胃气。后用玉烛散配合桂苓白术丸，使心火降，肾水足，水火既济以助孕。

2.4 术高心仁避误治 受古代医术条件和知识的限制，医者常出现胎产误诊和误治。而从正医术高超接治不少疑难变证，在《儒门事亲》也多有记录，常附治疗要点以警世人勿步后尘，不仅体现出从正超长的智慧，也体现救世济人之心。如孕妇孕吐剧烈，自以为是病。从正结合脉诊，尺脉洪大，阴博阳别之脉，为孕脉。虽意识到是胎非积，用平和的药物，以顺病家之意，后果不其然。《外伤形·孕作病治》妇女年四十，呕吐腹胀以为得病，医者不查别，用针和毒药治。唯有戴人，认为六脉皆平，唯有右边尺脉有力，诊为有孕。其女出生后两目下有针痕，几乎丧失视力。因此，治疗妇人病，一定要问妊娠，不可仓促。此外，从正奇人奇法，手段雷厉。如产婆接生不当，按产妇腹部和拉拽胎儿用力过猛导致胎死腹中，张从正以秤钩拽出死胎，后与冰水饮用以防化热，以痛经散化瘀下血。此法看似猛烈，实则灵验。

2.5 防难产于未然 张从正从其临床经验出发，为防止难产，提出产前用药以助产。妇人难产皆因产道燥涩紧敛，宜先于产时有所准备，可用长流水配益元散（滑石六两、甘草一两为细末。每次服三钱，蜜调，新水送下），这样生产的时候会比较顺利，并且产后也无虚热证和气血不和之证。《本草经疏》说“滑以利诸窍，通壅滞……甘以和胃气，寒以散积热”，滑石具有清热通气，利尿下泻的功效。现代药理研究发现［13］，使用滑石的泻下作用可通过刺激肠道及消化系统，兴奋子宫并引起反射性的收缩，促进胎儿顺利娩出。

3 《儒门事亲》胎产病治法的现代意义

3.1 汗吐下之法因时制宜，因人制宜 当今时代，胎产人群中因不健康的生活饮食或者过度补益，痰湿气滞人群大大增加，往往通过消法以化痰理气有一定的效果，但是作用有限，汗吐下之法有更大的运用空间。张从正提到，使用吐法需对患者有要求，提出不可用的5类患者，这对现如今也有意义。医师可引导患者去尝试，和患者充分沟通，让患者了解其独特的快、廉、效的治疗优势，充分做好患者家属和患者的工作，如不接受，不可采用。同样，今天对医师也有要求，部分医师一味避风险，临床补法成风，形成“不用-不会-不信”的循环，这需要医师中医基础扎实，会用，敢用，及时用。此治法看似粗暴，患者的体验感不好，但是对于一些疑难病例确实有不可替代的优势。患者的体验感是建立在治愈的基础上的，医生应该有这样的定力。当然，部分汗吐下之法使用的一些药物为有毒药，怕对孕期胎儿产生不必要的影响，医者当根据汗吐下用药分类酌情选择药物，不能太过激进。

3.2 改善医疗环境，与汗吐下法的应用空间 临床运用汗吐下的药物，分为无毒、小毒、大毒，部分药物不属于药典中的安全范围内，其实际剂量、用法与“标准”有差别，国家应当出台相应的医疗政策，使中医学说和用药“存古而崇今”，细化用药条目和给予医生“解绑”，当医师认为适用汗吐下之法治疗时，给予其应用与探索空间，不仅可以经济、迅速解决患者的病痛，还可以让医师敢用，日久则医术娴熟，对于此有新的理解，促进临床的发展。

3.3 临床加强和科室合作，重视食疗 《儒门事亲》中所记载的食疗，对后世药膳学产生了影响，如元代《饮膳正要》等书的出现。食疗运用于胎产疾病中，以及作为病后补法调护，类似于现代产后护理，使最大限度地均衡孕妇健康和胎儿的健康。在产妇便结医案中，使产妇不动胎气又能顺利排便，体现出张从正活学活用的智慧，打破固有的思维方式。临床表明［14］，食疗能够在不影响胎儿的情况下可以长期使用，是一种经济、简便、安全、有效的疗法。食疗的应用源远流长，类型繁多，食疗方案需营养科和临床科室协作，这种科学有效的食疗，往往起到一两拨千斤的作用。相比于服用药物而言，这种方式更加持久有效，并且通过医患之间的沟通，有助于患者的自我支持和成长，其作用不可小视。

3.4 中西医结合避误治，树立医德医风 古代受医疗条件的限制，看病多从经验出发，医家仅凭望闻问切，没有客观指标，而胎产前期的隐匿性，决定其容易误治。现代中医多借助西医检验手段的辅助，也有规范化流程化的产检，误诊的概率很小，体现着中西医不断汇通的必要性。医师需要有人文职业素养，早在张从正的年代，就有意识的安抚患者，顺从患者，既能让患者和家属能接受，又不违背治疗原则。提醒医师当以治病为本的同时，应该有人文情怀和沟通技巧，关怀孕产妇。

3.5 发展助产事业，增加孕产妇幸福感 医院应当重视产前助产事业，以帮助妇女顺利生产，减少产后病。可根据患者的体质以及怀孕的状态，预判其生产状况［15］，帮助制定助产计划，如控制婴儿的体质量、采用瑜伽等体式锻炼母体力量，学会正确用力和呼吸以减少产道撕裂，也可增加中医药的参与度［16］，如用益元汤等，软产道为生产做好准备，力图达到对母体伤害最小。综合这些方法，不仅可减少产妇的痛苦，还可以避免因气血流失导致的产后病以及虚实夹杂之证。

4 结 语

胎产病包罗甚多，在目前的医疗环境下，有适宜中医治疗者，有不宜中医治疗者，倡导结合现代医学最大可能发挥中医药特色。以“攻邪”为主要思路和治法对八百年后的今天的临床变化——过去孕产妇体质多虚到如今多实的生理状态，或感邪易化实的病理状态具有新的意义。后世需不断继承和发展“汗吐下”治疗特色和方法，重视医患之间的沟通交流，推进膳针药并用同时期望中医药政策不断改革，推动中医特色学说与治疗方法不断发展与更新。